盆底综合征-徐亮资料.pptVIP

盆底综合征的诊治;泸州医学院临床医学院 · 附属医院;症状体征： 　　最常见的症状为便秘、大便失禁、盆底压迫感、疼痛、里急后重、排便不畅及直肠脱垂。其中便秘最含糊，大多数病人的便次是3次/天～3次/周，如仔细询问，将会提示排便困难、费力、不畅或无便意、无法发动排便等。如排便中有1/4时间需用力则提示盆底功能障碍。盆底压迫感、排便不能或困难、有阻滞感也提示盆底功能障碍。; 长期用力排便出现血便和黏液往往提示直肠脱垂,同时也有相关直肠孤立性溃疡，但要除外肿瘤和炎症性肠病的可能。病人常有长期大便用力史。分娩是造成盆底损伤的一个重要因素，了解分娩情况、会阴切开或阴部撕伤、牵拉术、产程延长及分娩超重儿等重要因素有助于诊断。;病因： 　　盆底功能异常是由神经，肌肉异常所致。病理情况下出现大便节制或排便功能障碍,表现为以排便困难为主或以大便失禁为主的症状群。病变部位可能位于盆底，也可能在中枢神经系统，有的可能存在局部的解剖异常,例如直肠脱垂；有的病人在不同阶段交替出现排便困难和大便失禁。但其共同点是肛门直肠盆底功能障碍。 常见病因：;出口梗阻性便秘(outletobstructedconstipation) 表现为粪便通过肛管极其困难，排便费力。病因和机制不很清楚，可能是一组多源性功能障碍。 (1)肛门痉挛：由于盆底横纹肌，主要是耻骨直肠肌和肛门外括约肌不能松驰，有时在排便时耻骨直肠肌的活动反而增强，丧失协调运动，以致会阴下降不全,引起排便困难、排便不彻底、肛门疼痛。病人常滥用润滑剂、灌肠剂，并有粪便泄漏及直肠疼痛。;(2)成人型巨结肠：肛门直肠交界处缺乏某些神经节细胞。 (3)肛门直肠感觉障碍：长期过度的用力排便可能损伤会阴神经（支配肛门外括约肌及尿道括约肌和耻骨直肠肌），造成在直肠充盈扩张时便意迟钝，感觉阈升高，且多伴肛门外括约肌和直肠耻骨肌对直肠充盈扩张的反应障碍,引起排便困难。有的伴有大便失禁。;(4)会阴下降综合征：由盆底肌群肌力减弱引起，可能因衰老或神经受损所致。分娩时也可损伤支配耻骨直肠肌的骶神经(S3和S4)，盆底肌群一旦减弱???任何用力都可引起会阴明显下降，致直肠扩张，过多的直肠黏膜突入直肠内。病人常有排便不畅、经常有便意感，排便常用力，肛门静息压和缩窄压均较高。盆底反复的快速下降牵拉支配肛门外括约肌的会阴神经，可导致神经进行性损伤，后期可出现大便失禁。;2. 直肠膨出：直肠前壁疝入阴道后壁。部分无症状，但多数表现为排便困难，伴肛门疼痛、粪便渗漏等,还可有阴道脱垂、尿失禁等其他症状。体检或排便造成影时可发现直肠阴道隔松驰。低位者位于肛提肌上方，多由于于分娩时创伤,以肛门括约肌区松驰为主。高位者多见于会阴下降时经阴道近端膨出，多呈肠膨出、生殖器脱垂。中位直肠膨出最多见，典型病人排便时需用手顶住阴道，有手指抠大便史,或排粪造影示一段不排空的直肠突出，其长度大于3cm等情况。;3. 直肠脱垂：表现为前壁黏膜脱垂，过度用力可造成直肠套叠。直肠套叠或脱垂的顶部紧紧套进盆底而受创伤,引起直肠孤立性溃疡。可引起出血、肛内疼痛、排便障碍等。很可能是功能性出口受阻在先，由于用力排便，继发直肠脱垂。直肠脱垂及会阴下垂都会反复牵拉并损伤阴部神经，导致大便失禁。;4. 慢性肛门疼痛综合征：肛提肌综合征、痉挛性肛门痛、尾骨痛、会阴下降综合征、慢性特发性肛门痛。其中，痉挛性肛门痛病因是肛提肌、尾骨肌痉挛，遗传性肛门内括约肌肌病也可能和疼痛有关。此外，乙状结肠收缩也可起作用。尾骨痛是功能性的,病因不清。;(1)肛提肌综合征：与肛提肌痉挛有关，多找不到明显原因。表现为肛门直肠区疼痛，程度多不重，为钝痛或压迫感，坐位时加重，站立位或卧位时消失，故多发生于白天。疼痛可向臀部放射，行肛门指诊可触发疼痛。部分患者与精神紧张有关。查体无阳性发现，有时可能触及肛提肌紧张感，甚至呈索带状。;(2)痉挛性肛门疼痛：为肛提肌综合征的一种变异 型,为肛提肌痉挛、直肠肛管缺血或直肠痉挛 所致。可能还与心理因素有关，多数为女性， 常伴有焦虑过度或神经质倾向。表现为发作性 疼痛，可出现于便后或不愉快的性交后,尤以 夜间发作多。疼痛为持续性，不放射，持续数 秒至数分钟不等，发作时行直肠指诊可触及肛 提肌痉挛，或行直肠镜检示直-乙状结肠交界 处痉挛（难以通过肠镜）。;(3)尾骨痛：表现为下部骶骨、会阴、肛管、大腿及尾骨区的疼痛，呈持续性隐痛、烧灼感或痉挛性痛，可伴有骶尾区域压痛，肛提肌痉挛。常因排便、坐位、尾骨创伤诱发，发作多在白天。多数病人精神紧张或压抑，心理治疗有一定效果。;(4)慢性特发性肛门痛：多见女性，主要表现为中段肛管持续性跳动烧灼感，或间断性，可单侧,向腹