小儿先天性心脏病资助申请表.doc-安徽省红十字会.doc

中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 资助申请表 PAGE  PAGE 2 —————————————————————————————————— 安徽省红十字会99救助计划 小儿先天性心脏病资助申请材料 申请人姓名性 别家庭电话监护人姓名与申请人关系手 机身份证号码邮 编户籍所在地通讯地址病情简介家 庭 成 员 情 况姓名年龄与申请 人关系工作或学习单位家 庭 经 济 状 况户籍性质A．农业 B．???农业家庭人口总数主要收入来源 家庭年收入人均年收入 申请 资助 理由 申请人或其监护人签名： 年 月 日村委会 (居委会) 意 见 单位公章 负责人签名 联系电话 年 月 日县级以上 红十字会 审核意见 单位公章 负责人签名 联系电话 年 月 日需提供的其他材料: 1.能证明申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件； 2.申请人最新病情诊断证明原件和住院病案首页（加盖医院病案复印章）。