天成醫院病歷資料申請表暨委託書-天晟醫院.doc

天成醫院病歷資料申請表暨委託書 病人姓名病歷號碼聯絡電話聯絡地址委託代理人姓名身分證字號與病人關係聯絡地址聯絡電話申請用途□轉診 □自用參考 □重大傷病申請 □保險理賠 □訴訟取件方式□自取 □郵寄申請份數 份申請日期院內申請單位院內申請人申請用途（公務）□法院（非訴訟） □勞保局 □資源共享 □教學研究 □感控 □轉診 □轉院 □社工 內容項目申請起迄日期醫師/主任/護理部簽章一、出院病歷摘要 年 月 日至 年 月 日二、門診病歷影本 年 月 日至 年 月 日三、急診病歷影本 年 月 日至 年 月 日四、 檢驗 檢查 報告 影本□1.驗血驗尿報告檢查日期：□2.病理切片報告檢查日期：□3.X光報告檢查日期：□4.超音波報告檢查日期：□5.鏡檢報告（□胃鏡、 □大腸鏡、□其他）檢查日期：□6.EKG檢查報告檢查日期：□7.其他檢查報告檢查日期：五、其他六、整本病歷副院長簽章醫事室主管簽章病歷室承辦人員簽章備 註申請說明： 1.應附證明文件：?當事人請攜帶身分證正本。 ?當事人無法親自辦理時可委託代理人，請填妥委託書（如背面）並簽章。 ?受委託人請攜帶身分證正本及當事人相關身分證件。 ?申請人如未成年、心智障礙或在國外，可由直系親屬或法定代理人憑身分證或戶口名簿代為申請，並須登錄代申請人之資料於申請單上。 2.申請影印病歷資料，經醫師/科主任確認後印發。 3.整本病歷影印，或跨科影印，本院將於5~7個工作天內完成，並通知申請人。 4.本院受理保險公司僅以函查方式取得病歷資料。 5.病歷資料影本如採郵寄方式，郵資請自付?? 6.申請時間：週一至週五8：00~21：00；週六8：00~11：30（門診看診時段） 7.詢問電話：03-4782350轉62555 YTCH-8900-031 101/07/02經病歷管理委員會通過 天成醫院