申（投）诉登记表.docVIP

申(投)诉登记表 （一式一份） 现场登记号： （由药交中心工作人员填写） 药品属性□基本药物 ?非基医保品种 □非医保品种 □新低价药 □临床必须且采购困难品种 □妇儿专科非专利药品申诉类型□数据源采集 ?入市价计算 □成本上涨 □分组（目录） □撤销报名 □日均服用量 □投诉 □建议 □其他 投诉/申诉单位******有限公司被授权人姓名张三手机13*******内容说明请简要阐述申（投）诉内容，具体情况可另附材料。材料清单（2-4项为成本上涨申诉递交要求）资料名称文件份数申诉申请1国家/产地省级价格主管部门出具的成本审核报告原件成本审核报告复印件GMP复印件省级药品集中采购工作机构出具了撤标证明或更正材料原件其他受理意见受理人受理时间处理意见审核审核时间复核复核时间备注：1、申(投)诉材料须逐页加盖公章； 2、由被授权人持身份证原件以及申(投)诉资料现场办理。 申(投)诉模板： 关于**公司**产品的_________(企业根据实际情况填写,如“分组”、“日均服用量”等)申（投）诉 （一式一份） 广东省药品交易中心： XX……………………………………………………………………………………………XX。 (以上为申诉内容正文) 附表： ****公司的产品信息申(投)诉表 序号项目编号项目名称目录ID *目录类型 *药交产品ID *物价产品ID *产品名称 *剂型 *规格*规格属性*包装材质*生产企业 *申诉编号 申(投)诉内容1A简要阐述申投诉内容。2B简要阐述申投诉内容。3C简要阐述申投诉内容。……… 注：1、表格大小可自行调整，栏目名称不能增删； 2、*号栏目为必填项； 3、公示期内的非*号栏目为必填项，非公示期可不填写。 单位名称： 日 期：