超过12小时STEMI患者再灌注策略.docVIP

超过12小时的STEMI患者的再灌注策略 急性ST抬高性心肌梗死的早期再灌注治疗一直是临床上受到高度关注的问题，通过大量的动物试验和临床研究发现，如果在心梗早期开通梗死相关血管可以减少梗死心肌范围，保留心室功能并提高生存率，且这种获益是时间依赖的（time dependent）。因此，目前公认对症状开始12小时内就诊的急性ST抬高性心肌梗死患者应尽早行再灌注治疗，ACC/AHA和ESC的指南均将其作为I类推荐。但是，临床上有大量的患者因为各种原因就诊时距症状出现已超过12小时，据多项临床研究（GRACE、TETAMI）的统计，这些患者占了所有因急性心肌梗死就诊患者的 12-40％。因此，对这类患者的处理策略是实践中常见的问题，然而由于缺乏大规模的临床研究，对这类患者的治疗策略一直存在争议，这里我们将对这个问题进行讨论。??? 1.溶栓治疗的地位??? Reimer等在1977年提出急性血管闭塞后心肌坏死为渐进性发展的一个过程，并在6小时左右达到高峰，即着名的“波前现象”（Wave Front Phenomenon），自此以后，临床医生认识到早期开通梗死相关血管的重要性。药物溶栓是最早得到研究并证实有效的再灌注治疗方法，然而溶栓的有效性与梗死时间明显相关。TIMI研究表明，2-4小时内使用链激酶可以使45％的闭塞血管恢复TIMI 3级血流，而在超过6小时后使用链激酶将使这个比例下降到17％。在GUSTO-1研究中，心肌梗死后2小时内溶栓的30天死亡率为5.5％，而4小时后再溶栓的死亡率将上升至9％。可见溶栓的作用随着梗死时间的延长而逐渐消失，其中最大的原因是随着时间的推移血栓机化的程度增加，从而导致溶栓开通血管成功率的下降。此外，晚期使用溶栓药物更容易造成出血和心梗后心脏破裂也是导致死亡率增加的一个重要原因。因此，目前的指南均只推荐溶栓治疗应用于12小时以内的STEMI患者。然而，考虑到介入治疗相较于溶栓在血管开通成功率和出血发生率上的优势，许多学者对12小时的界限是否同样适用于介入治疗提出质疑。??? 2.介入治疗的价值??? 对于超过12小时的急性ST抬高性心肌梗死是否应行介入治疗，ACC/AHA和ESC的指南均做出了一定程度的讨论。其中，2008年的ESC指南认为，对于超过12小时就诊而症状或心电图提示有持续心肌缺血的患者应该行PCI再灌注治疗（IIa类推荐，C级证据）；对于12-24小时就诊而无症状的患者可以行PCI治疗（IIb类推荐，B级证据）；对于超过24小时就诊而无缺血症状的患者不应对梗死相关血管行 PCI治疗（III类推荐，B级证据）。而ACC/AHA的STEMI指南中认为对于超过12小时就诊且存在持续心绞痛、再发心梗、心功能不全（LVEF＜40％）、心源性休克或严重的室性心律失常的患者，应该考虑行PCI再灌注治疗（I-IIa类推荐，B-C级证据）；而对于超过24小时就诊的无症状患者，不应该行PCI治疗（III类推荐，B级证据）。??? ACC/AHA指南对于超过12小时STEMI患者的PCI治疗推荐主要是基于OAT研究（Occluded Artery Trial）的结果。OAT研究入组了2201名急性心肌梗死后3-28天且之前未行再灌注治疗的患者，随机分为介入治疗组和保守治疗组。排除标准包括心源性休克、NYHA心功能III-IV级、持续心绞痛发作、严重左主干或三支病变等。平均随访3.2年后发现，尽管介入治疗组较保守治疗组在持续血管开通方面有优势（83 vs. 25％），但是在全因死亡、再发心梗、严重心衰等一级终点上，介入治疗组较保守治疗组无显着差异。OAT研究是迄今在STEMI晚期介入治疗方面最大规模的临床试验，无疑其结果具有重要意义。自1989年Braunwald等提出开通动脉假说（Open Artery Hypothesis）后，人们一直认为，晚期开通梗死相关血管虽然不能减少梗死心肌范围，但是血管开通后可以在改善舒张功能、防止左室重构、减少疤痕组织形成、提高心肌细胞电稳定性等多方面发挥作用，并进而改善心梗后远期生存率，而OAT研究对该假说的否定使当时的学术界引起震动。??? 当OAT研究结果于2006 年在新英格兰医学杂志上公布后，许多学者指出OAT研究在试验设计和实施过程中存在缺陷。首先，OAT研究的排除标准包括左主干病变、严重三支病变、心功能衰竭、残余心绞痛等高危患者，而仅仅入组了无症状的单支或双支血管病变这样相对低危的患者，并因此导致样本量从最初设计的3200名减少至实际的2166名。其次，OAT研究将PCI成功的指标扩展至术后TIMI血流1-2级，而实际上目前公认只有术后TIMI血流3级才能提示供血心肌得到灌注。再有，OAT研究中未充分使用血栓抽吸装置也是导致介入治疗成功率不