胸腰椎骨折并截瘫(黄呈成)答案.ppt

胸腰椎骨折并脊髓损伤的诊疗方案及临床路径 正大邵阳骨伤科医院 脊柱外科中心 黄呈良 脊柱骨折、脱位常致脊髓损伤。我国脊髓损伤所致的截瘫发病率为（6.2-23）/百万，在我国目前仍为高发损伤，而胸腰椎骨折并脊髓损伤临床上较为常见。脊髓损伤多为脊髓受压、挫伤，较少为脊髓横贯性完全断裂。 一、病名 中医病名：胸腰椎骨折并脊髓损伤 西医病名：胸腰椎骨折并脊髓损伤 二、诊断 （一）疾病诊断 1.胸腰椎骨折诊断：参照《现代脊柱外科学》（贾连顺主编，人民军医出版社，2007年） （1）有明显外伤史。 （2）骨结构损伤表现：胸腰背部局部肿胀，畸形，压痛、叩击痛痛等表现。 （3）神经系统损伤的表现：感觉、肌力、反射、大小便等功能障碍。 （4）X线片显示：1）椎体呈楔形改变；2）椎弓根向两侧分离；3）附件骨折；4）棘突、关节突间距增宽；5）脊柱可有明显成角畸形。 （5）CT表现：1）椎体碎裂、分离移位；2）部分椎体上1/2为粉碎性，下1/2为纵形或“Y”行骨折，并达到椎体后缘皮质，椎体上缘后移的碎骨片均向前旋转，椎体终板向前下或前上移位，附件骨折；3）椎弓根间距增宽。 （6）MRI表现：1）爆裂性骨折椎体呈粉碎性碎裂、移位，正常结构与外形消失，骨皮质低信号凹凸不平、部分嵌入椎体骨松质内；2）韧带断裂，椎间盘损伤；3）脊髓圆锥马尾神经损伤 二、诊断 （二）脊髓损伤诊断 参照《外科学》第2版（陈孝平主编，人民卫生出版社，2010）、参照《中医骨伤科学》（赵文海、詹红生主编，上海科学技术出版社，2011） 1）脊髓损伤平面的诊断：通过确定保留脊髓正常感觉功能及运动功能的最低脊髓节段进行诊断。体检时按照深浅感觉、运动、深浅反射、病理反射仔细检查，能确定脊髓损伤平面（参照下图） 2）脊髓损伤性质的诊断：需要鉴别：完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别。 脊髓损伤平面的诊断：通过确定保留脊髓正常感觉功能及运动功能的最低脊髓节段进行诊断。体检时按照深浅感觉、运动、深浅反射、病理反射仔细检查，能确定脊髓损伤平面。 鉴别诊断 不完全性和完全性脊髓损伤的鉴别 损伤类型 不完全性 完全性 运动障碍丧失 不完全，不对称 完全，基本对称 感觉障碍 可保留部分感觉 完全丧失 括约肌障碍 较轻 完全 脊髓休克期 短，不超过1周 多在3周以上 反射障碍 不对称，不完全 完全，对称 病理反射 可有可无 多有 级别 功能 A 完全截瘫 B 感觉功能不完全丧失，无运动功能 C 感觉功能不完全丧失，有非功能性运动 D 感觉功能不完全丧失，有功能性运动 E 感觉、功能正常 3、脊髓损伤分级：国际多采用Frankel分级 二、诊断 4.脊髓损伤的影像学诊断。 5.脊髓损伤电生理检查。 分型分类（Denis分型） 脊髓损伤的分类； 1.脊髓震荡：脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤。一般经过数小时至2-3周感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症。 2.脊髓休克：脊髓与高级中枢的联系中断以后，断面以下的脊髓并有暂时的反射丧失，处于无反应状态，称为脊髓休克。脊髓休克是暂时现象，损伤后不久可逐渐恢复，一般持续1-6周，但也可能持续数月。 3.不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，并具有球海绵体反射，为不完全性脊髓损伤。可分为4种：1）前脊髓综合征2）后脊髓综合征3）中央脊髓综合征4 Brown-Sequard综合征。 4.完全性脊髓损伤：脊髓实质完全性横贯性损伤，损伤平面以下的最低骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动。不出现球海绵体反射。 5.脊髓圆锥综合征：脊髓圆锥指S3-5脊髓段，此处为脊髓末端呈锥形，故称圆锥。其位于L1椎节。当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能存在，而会阴、骶区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，跟腱反射消失，肛门反射和球海绵体反射消失。 6.马尾损伤：腰椎以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤。 二、诊断 （三）证候诊断 血瘀气滞证：损伤早期，瘀血停积、血瘀气滞、肿痛并见，多见局部肿胀、疼痛剧烈,胃纳不佳,大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦紧。 营血不调证：损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽,局部疼痛程度已有减轻,但活动仍受限，舌暗红,苔薄白，脉弦缓。 气血两虚证：损伤后期，气血不足，筋骨不坚，可见腰部酸软、四肢无力、活动后腰部仍隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。 肝肾亏虚证：损伤后期为骨折四周后，此时骨折基本愈合，功能初步恢复，但筋骨尚未坚实强壮，肝肾不足，舌淡苔白，脉虚细。 西 医 治 疗 非手术治疗 三、治疗 非手术治疗 药物治疗：1、大剂量甲强龙冲击治疗。宜在伤后8小时内应用，同时需心电监护，观察用药时可能出现的心率失常