肝硬化患者细菌移位研究进展资料.ppt

肝硬化细菌移位研究进展; 细菌移位是指肠道内微生物通过肠粘膜屏障进入肠壁组织、肠系膜淋巴结、门静脉及全身各脏器的过程。肝硬化患者由于肠道转运功能减弱、肠道细菌过度生长等原因引起肠粘膜通透性增加，使肠粘膜屏障功能受损，导致细菌移位和内毒素血症的发生，从而发生自发性细菌性腹膜炎或菌血症。; 临床上肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎发病率达10～25％，由于细菌移位常并发凝血紊乱、肾功能异常及多器官功能衰竭，导致肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎感染死亡率高达30％。;肠道微菌群;肝硬化细菌移位的机制;肠道细菌过度生长肠道细菌因素尤其是肠道细菌过度生长，为发生肝硬化细菌移位机制的关键环节。Owens等的动物试验证实，一肠段中某细菌株的数量与MLN中该菌株的数量呈正相关，提示细菌过度生长(intestinal bacterial overgrowth，IBO)是细菌移位的一个重要危险因素。; 大量研究显示，在正常肠道中，虽然厌氧菌的数量占绝对优势，但它极少移位，同时它还能限制肠内其他细菌的增殖、过度生长与细菌移位。相比之下，需氧革兰阴性菌很容易移位。肝硬化患者易发生肠道厌氧性革兰氏阴性细菌过度生长，且与肝硬化细菌移位及自发性细菌性腹膜炎密切相关。; 近来的研究证实肠道细菌过度生长可能为肠动力减弱导致肠道转运延迟所致，但肝硬化发生肠道转运延迟的原因尚不明确。目前把其机制归因于交感刺激、NO合成物的增加、肠壁结构的损害及肠道氧化物的损伤等几方面。在实验条件下发现氧化物可损伤并削弱胃肠动力，而给予抗氧化剂治疗可纠正这种损害。;肠道屏障在肝硬化大鼠中也发现并不是所有的过度生长的肠道细菌均会移位至肠系膜淋巴结，也可能为肠道屏障的结构和/或功能的改变、门脉高压所致的肠道血流淤滞等因素导致的肠粘膜对肠道细菌通透性增高所致。 伴有细菌感染的肝硬化患者肠道通透性增加。 对肝硬化门脉高压动物模型研究发现，肠粘膜缺氧导致肠粘膜氧化物损伤，并可使肠道通透性增加引起细菌移位。 给予肝硬化大鼠抗氧化剂治疗，可有效预防回肠和结肠粘膜损伤，减少细菌移位的发生。;免疫系统改变正常情况下，肠菌移位人MLN可启动一局部免疫应答，在原位被单个核细胞杀死。若局部或全身免疫防御机制不能发挥作用，则BT可启动全身免疫应答。可以认为，在肝硬化患者中，局部肠粘膜免疫系统的肠相关淋巴组织(gut-associatedlymphoid tissue，GALT)水平、Toll样受体(Toll—like receptor，TLR)表达及胞吞能力的改变与BT的发生密切相关。; GALT是人体最大的免疫器官，由派伊尔小结(Peyer’spatch)、固有层淋巴细胞(包括Dc)、上皮内淋巴细胞与MLN这4个部分组成，可受肠道微生物增殖的影响。暴露于腔内微生物可使上皮内淋巴细胞增多，使滤泡与固有层内出现生发中心，血清IgG升高，这是肠道防御中的的一项重要机制。;发生细菌移位的肝硬化患者由于肝功能损害等原因常合并有免疫系统的改变。 肝硬化患者常出现免疫防御机制低下，包括肠壁局部免疫防御能力下降、网状内皮系统功能减弱、腹水调理素活性降低以及中性粒细胞功能失常。 由于肠壁局部免疫防御机制低下，使肠道过度生长的细菌较易进入肠系膜淋巴结，并通过MLN进入淋巴、血液循环系统，而机体对循环系统及腹水中的细菌及细菌产物清除能力下降，从而发生肠道细菌移位引起的感染。; 细菌移位被认为是肝硬化患者肠源性细菌感染如自发性细菌性腹膜炎发病机制的关键因素。然而，一些研究提出细菌移位不仅会导致肝硬化患者发生自发性细菌性腹膜炎，还会激发免疫系统活性，并引起高动力循环状态的紊乱。这可能为细菌产物的释放如从活菌或非活性细菌释放的内毒素和细菌DNA，以及由此引起的病理生理作用。;自发性细菌性腹膜炎和肾功能不全肝硬化细菌移位的常见后果为菌血症和自发性细菌性腹膜炎，近50％的肝硬化患者于入院时发现合并有细菌感染，而且其院内死亡率高于未合并细菌感染者。由于作为诊断性腹穿常规化、腹水感染的诊断规范标准化及无肾毒性的第三代头孢类抗生素的广泛应用，使得自发性细菌腹膜炎能得到及时有效的治疗，使预后得到很大改善。;尽管大部分自发性细菌性腹膜炎得到了较好的诊治，但相当多患者还是发生了肝性脑病、败血症以及进行性肾功能衰竭，有些发生了肝肾综合症甚至死亡。 细菌感染是肝硬化患者肾功能衰竭的主要原因，约1/3患有自发性细菌性腹膜炎的患者发生肾功能损害，其中合并有肾功能衰竭者院内死亡率为50％，而无肾功能衰竭患者仅为6％。 由于合并细菌感染，可使NO和促炎性反应因子如肿瘤坏死因子α过度产生，进而使肾功能衰竭进一步加重。 研究发现给予抗肿瘤坏死因子α及抗生素治疗，可降低合并细菌性腹膜炎的肝硬化大鼠的死亡率。;免疫系统