吞咽困难浅析.doc

掌握： 吞咽障碍的定义，吞咽障碍的程度评分和分级，吞咽障碍的康复。 熟悉：摄食-吞咽功能的评定。 了解：吞咽运动的分期，吞咽困难的病因。 重点：吞咽障碍的定义，吞咽障碍的程度评分和分级，吞咽障碍的康复。 难点：吞咽障碍的定义，吞咽障碍的程度评分和分级，吞咽障碍的康复。 1、定义：吞咽障碍(dysphagia)是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致食 HYPERLINK /view/500063.htm \t _blank 障碍。由相关器官解剖结构异常改变的，为器质性吞咽障碍；而由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常，无器官解剖结构改变的吞咽障碍，为功能性吞咽障碍[1]?。 2、正常人的吞咽过程： 正常人的吞咽运动可分为五个阶段：口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。 （1）口腔前期 在口腔前期，人们通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送到口中。 （2）口腔准备期 指食物摄入口腔至完成咀嚼这一过程，是为吞咽做准备的阶段。食物经由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭等参与摄入口腔，经咀嚼形成食团。食物在口腔内进行加工处理时，口腔呈一封闭空间，前方口唇关闭，后方舌根与软腭相接(舌腭连接)，防止食物坠入咽部。 期间，流质饮食无须咀嚼，关键在于口腔内的控制； HYPERLINK /view/8425922.htm \t _blank 半流质、软质食物只要依靠舌与腭的挤压运动即可形成食团；而固体食物则需要通过复杂地咀嚼过程：下颌的垂直及水平运动，将食物进行切割、研磨，同时，舌对食物进行搅拌并与唾液混合，将其加工成为容易吞咽的食团。 （3）口腔期 指把咀嚼形成的食团送入咽部的短暂过程。食块由口腔开始向咽部移动的瞬间即为口腔期的开始，而食块越过咽峡的一刻，即移行入咽期。口腔期开始，舌尖向上方运动，舌与腭的接触面由前向后方延展，将食团推向口腔后方。随后，软腭开始抬高，舌后部下降，舌根前移，食团推送入咽。此时，上升的软腭与向前方突出的咽后壁相接，封锁上咽与中咽的间隙，形成鼻咽腔闭锁[2]?。 （4）咽期 即食团通过反射运动，由咽部向食管移送的阶段。食团入咽后，通过舌根的推挤，食团在中咽被舌、软腭和咽壁包围。此时，喉部抬高、喉腔封闭，会厌呈水平状。随着咽部的收缩到达中咽，软腭下垂封闭咽峡，舌骨及喉部最大限度地移向前上方，会厌下倾，食团经下咽进入食管。随后，咽部的收缩进至下咽，食团完全进入食管。此刻中咽由于咽壁、舌根及软腭的紧贴完全封闭，咽喉依然封闭。及至食团被送入颈段食管，各器官位置方始复原，呼吸道重新开通。正常情况下，吞咽反射在1秒内完成。 （5）食管期 食管期开始于食团通过环咽肌。食管产生顺序蠕动波推动食团通过食管，位于食管下端的下食管括约肌随之放松，使食团进入胃。 正常情况下吞咽的完成受第5（三叉神经）、7（面神经）、9（舌咽神经）、10（迷走神经）、11（副神经）、12（舌下神经）六对脑神经以及第一至第三颈椎神经的支配。 因此，五期之间任何一部分出现问题以及相关神经出现病变都可能引起吞咽困难。 3、病因： （1）口咽部功能性吞咽障碍的病因 对于年轻人，口咽部吞咽困难主要是由肌炎引起，对于年龄较大的病人，主要原因是中枢神经系统障碍，包括卒中，帕金森病和痴呆。 a．感染（如腹膜后脓肿）、甲状腺肿、淋巴结病、岑克憩室（如憩室较小，病因可能是上段食管功能障碍）、肌肉顺应性降低（肌炎、纤维化）、头颈部恶性肿瘤、颈部骨赘（少见）、口咽部恶性肿瘤和赘生物（少见）。 b．中枢神经系统疾病，如卒中、帕金森病、脑神经或延髓麻痹（如多发性硬化症、运动神经元病），肌萎缩性脊髓侧索硬化（ALS）；收缩功能障碍，如环咽肌痉挛或重症肌无力等。 50%吞咽障碍的患者为卒中引起的，其严重程度与卒中的严重程度有关。 c．其他如牙列不齐、口腔溃疡、口腔干燥、长期使用青霉素等。 （2）食管功能性吞咽障碍的病因： a．粘膜病：继发于胃食管反流病的溃疡性狭窄、食管肌炎、食管肿瘤、化学性损伤、放射性损伤、感染性食管炎、嗜酸细胞性食管炎。 b．纵膈疾病：肿瘤（如肺癌、淋巴瘤）、感染（如结核、组织胞浆菌病）、心血管疾病（心耳扩张、血管受压）。 （3）神经肌肉病：如贲门失迟缓症、硬皮病等。 4、临床表现： （1）口腔期： a 唇肌力弱：食物从口角漏出、流涎。 b颊肌力弱：食团形成障碍，吞咽后食物口内残留。 c软腭无力：吞咽前误吸。 d舌前2/3感觉障碍：影响对食物的抬举、塑形，表现为咀嚼困难，食团形成障碍。 e食团推举障碍：表现为推进延迟；分次吞咽；无效吞咽。 f仰头吞咽：吞咽反射缺乏，口内食物残留。 g舌后1/3麻痹舌腭连接障碍：吞咽前误吸。 h 咀嚼无力。 （2）咽期： a