8.肺结核分析.ppt

第二章 呼吸系统疾病病人护理;肺结核 是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。　　 WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。 我国目前的结核病病人数量居世界第二。 ;【疾病概述】;一、病因及发病机制;菌体结构复杂菌体成分有不同的生物活性。类脂质引起结核结节，蛋白质引起过敏反应，多糖类引起免疫应答反应。 结核杆菌涂片染色具有抗酸性，又称抗酸杆菌。 极少量产生先天耐药菌，多为继发耐药。 ;（二）发病机制;感染途径;2、免疫反应：结核病的免疫是细胞免疫。 （1）免疫力 非特异性免疫力（天然或自然免疫力） 特异性免疫力（后天性免疫力）：通过接种卡介苗或受结核感染获得，对结核菌有特异性的抵抗力。 （2）变态反应：结核杆菌侵入人体???4～8周，机体发生（迟发型）变态反应。结核病变态反应表现为病灶局部溃疡、坏死、经久不愈。 ;肺结核的发生发展 感染后的结核病的发展与转归取决于结核菌的数量、毒力、免疫力及变态反应的强弱。 结核病进展恶化 结核病不易发病 人体抵抗力较强时，病变可以吸收或钙化。;初次感染与再次感染 科赫（Ｋoch）现象: 1890年Koch观察，将一定量的结核菌皮下注射到未感染结核的豚鼠，（最初几天无反应）10-14天后出现局部红肿、溃疡、长期不愈合，结核菌大量繁殖，到达局部淋巴结，使局部淋巴结肿大，并沿淋巴结及血液循环向全身播散，豚鼠多数死亡。这些现象表明豚鼠初染结核菌无免疫力。 ;如果用同样剂量的结核菌注射到4-6周前受少量结核菌感染的豚鼠皮下，反应显然不同于第一次。2-3天局部出现红肿、溃疡、坏死等剧烈反应，但不久结痂愈合。局部淋巴结不肿大，无全身播散，也不死亡。这种现象表示再次感染结核菌的豚鼠已有免疫力。 此现象称为“科赫（Koch）现象”,它反映了机体对结核菌初次感染与再次感染所表现出的不同反应。 ;3、病理变化;二、临床表现;2、呼吸系统症状：① 咳嗽咳痰：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。② 咯血：约有1/3病人有不同程度的咯血。③呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量胸腔积液时，则有出现的呼吸困难。 ④胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出现疼痛。;其他：头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征，提示结脑。 ;（二）体征 （1）病灶小：无异常体征。 （2）病灶大：患侧实变体征。 病变范围较大空洞形成可有相应肺实变(患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低)及空洞体征，肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值。;（三）临床分型及特点 1、原发型肺结核 初次感染结核菌引起，常见于小儿，首先在肺部形成渗出性炎性病灶（原发病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部），继而引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎。 症状多轻微而短暂，类似感冒，有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等。 X线可见肺部原发灶呈(哑铃状阴影)、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大——原发综合征。 ;2、血行播散型肺结核 本型为各型肺结核中较严重者。儿童多由原发型肺结核发展而来，成人多继发于肺或肺外结核病灶破溃至血管而引起。 发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、气急、发绀等，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征。 X线可见两肺粟粒状阴影，分布均匀，密度一致，大小相近； ;;4、结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 5、其他肺外结核：按部位和器官命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。 6、菌阴肺结核：3次涂片及1次培养阴性的肺结核。 （诊断标准包括8点） 回顾：肺结核临床分哪六型？ ;（四）并发症;三、辅助检查 1、痰结核菌检查 痰直接涂片找结核菌 ：是诊断的主要依据，阴性不能排除结核； 痰培养 ：作为结核病诊断的金标准，可同时做药敏，培养时间2～6周； PCR检查 ：敏感性高，但有假阴性和假阳性。 ;2、影像学检查 胸部X线：是诊断肺结核的重要方法，是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。 胸部CT：可发现微小或隐蔽性病灶。;3、结核菌素试验 结核菌纯蛋白衍生物（PPD） 方法：在左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml（5U） 结果判断：48～72小时后测量皮肤硬结直径（不是红晕直径）, ＜5mm为阴性； 5～9mm为弱阳性； 10～19mm为阳性； ＞20mm或有水泡、坏死为强阳性;结素试验阳性：成人PPD试验阳性仅表示曾受TB感染或接种过卡介苗，不表示一定患病。结素试验对婴幼儿诊断价值大于成人。3岁以下强阳性，视为新近感染活动性结核应治疗。PPD