AKI的RRT治疗进展-修改版2015资料.ppt

丁小强复旦大学中山医院肾内科 急性肾损伤的血液净化治疗 AKI形势严峻 发病率高 综合性医院住院病人 2%-5% ICU 10%-30% 死亡率高 发生率不断上升 AKIN急性肾损伤的诊断标准 AKIN共识 在苏格兰Gramplan区（人口：523,390）进行的一项回顾性研究 当地AKI的年发病率为1811/百万人口 AKI6个月死亡率为50%左右 住院患者急性肾损伤发病情况 1956－2003年，80篇文献，15897例病人 绝大多数文献中患者的死亡率超过30% 危重ARF的死亡率50年来仍然在50%左右 AKI发病率升高而死亡率下降了 面对AKI的高发病率和高死亡率 AKI预后相关因素复杂 疾病本身 病因 并发症 年龄 基础合并疾病 … 血液净化治疗是AKI有效而重要的手段 合适的治疗模式 合适的时机 最佳的剂量 AKI的血液净化治疗 模式 剂量 时机 肾脏替代的指证 传统的透析指证－－肾脏替代 肾脏支持 命名原则和种类 血管通路 A-V, V-V 水和溶质清除原理 单纯超滤 透析 滤过 透析滤过 血管通路 清除方式 C AV H 血液滤过 C VV H C AV HD 血液透析 C VV HD C AV HDF 血液透析滤过 C VV HDF SC UF 单纯超滤 四种血液净化方式的时间平均清除率* CRRT的优点 缓慢——连续 缓慢脱水 血流动力学稳定 缓慢清除溶质 失衡综合症少见 连续脱水 脱水总量大、平衡维持好 连续清除溶质 氮质清除量大、平衡 维持好 血液净化治疗的溶质清除效果——机体溶质代谢的动力学 相关参数 代谢速率 清除速度 容积分布 溶质平衡（一室模式） 溶质平衡（两室模式） 不同治疗时间尿素Kt/V和清除量 血液净化治疗后反跳量举例 HD K 200ml/min 尿素 C o 120mg/dl 尿素 C t 30mg/dl Tx时间＝240min Kt/V＝1.5 总清除率＝48L 尿素清除＝18g 反跳值＝22％ CVVH K 20ml/min 尿素 C o 70mg/dl 尿素 C t 65mg/dl Tx时间＝1440min Kt/V＝1.5 总清除率＝48L 尿素清除＝33.6g 反跳值＝0 体重70Kg的ARF患者中CVVH治疗与每天HD比较 水清除和容量平衡 短期透析治疗与长期透析治疗对血容量影响的比较 影响再灌注的因素 血浆渗透压下降 血钠下降 透析液钠偏低 透析 滤过 血浆白蛋白下降 心功能不全 血管反应性 透析与滤过的区别 透析大量清除小分子溶质，使血浆 渗透压下降 能量转换 HD患者低血压发生率 脑水肿和CA V VH 液体等渗清除,促进再灌注过程 脑细胞的“渗透适应”。对星形细胞水成分作用缓慢，很少改变血/脑屏障的梯度 能清除神经肽和激素 应用CSA、CT扫描和颅内压测定易于监测 酸中毒对不同器官的作用 血流再灌注产生的氧自由基损伤组织 缺氧诱导的乳酸影响组织功能 酸中毒抑制细胞功能 酸中毒使细胞内ATP和代谢降低 酸中毒对不同器官的作用 CVVH和dHD治疗时碳酸氢盐水平 全身炎症反应综合征Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS 高通透膜对各种炎症介质的影响 1 血液滤过对血流动力学的影响 血液滤过对动脉血气的影响 血液滤过对呼吸参数的影响 血液滤过治疗对电解质的影响 急性肾衰的肾脏代替一般指征 ARF或重症患者肾脏支持的指征 不同CRRT方法选择的原则 脱水和溶质清除速度 需要和可能的统一 内环境和 增加清除量 血流动力学稳定 缓慢 速度 时间 连续 清除量不足 出血 人力、经费 脱水为主？ 清除溶质为主？ 脱水+ 溶质清除？ 强调个体化 不同方法有机组合 方案的及时调整 主要清除水→ 单纯滤过 急性左心衰、需大量补液 有严重高钾血症、存在高分解代谢状态 → 加做透析或高容量滤过 * 及时清除坏死组织，适当的营养供给 有低血压→ 注意脱水速度及血流量，尽量先做单纯滤过 * 输注甘露醇、白蛋白，以促进再灌注 无低血压→ 加大血流量至150ml/min~200 ml/min，缩短治疗时间，尤其具有高危出血倾向及活动性出血者 ARF时血液净化方法的选择原则 CRRT vs IRRT? Acute renal failure in the intensive care unit: A systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery 更高剂量的CRRT 35-40ml/kg/h 与IRRT相