临床医生应知的全身炎症反应综合征知识.docVIP

PAGE  PAGE 6 全身炎症反应综合征 郑再德 主任医师、教授 一、定义：全身炎症反应综合征（Systmic inflemmatery response syndromeme SIRS）是感染或非感染因素刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，发生炎症过度反应的结果。SIRS继续发展对血管张力和渗透性产生影响，导致循环障碍，发生休克和器官衰竭：即多器官功能衰竭综合征（MOFS） 二、发病机制 （一）起动因素 1．感染因素： （1）细菌内毒素、外毒素 （2）革兰氏阳性菌菌壁成份 （3）病毒 （4）真菌 2．非感染因素 （1）免疫损伤 （2）补体成份 （3）手术 （4）外伤 （5）细胞碎片 （二）炎性介质 以上起动因素，刺激宿主免疫系统，产生一系列炎性介质。 1．细胞因子（CK） （1）肿瘤坏死因子（TNF-α）： 是最重要具有广泛生物活性的多肽细胞因素，它可以活化各种炎性细胞释放白细胞介素，对脏器损伤起关键性作用。 a.刺激或诱发多种细胞因子释放； b.促使全身炎症反应； c.激活白细胞和血小板产生PAF、LTB4、TXA2等 d.激活内皮细胞，使白细胞粘附因子升高； e.促使下丘脑合成前列腺素E2（PGE2） f.诱导血管舒张因子增加，使血管扩张，通透性增高引起组织水肿。 （2）血小板激活因子（PAF）：是高强活性的炎症介质，其作用有： a.增强组织通透性能力比组织胺10000倍 b.可使血小板聚集； c.可引起炎症细胞聚集和炎症介质释放； d.是引起休克的关键物质； e.可使胃肠粘膜损害，是促溃疡作用强的介质； f.可引起血压下降和循环衰竭。 （3）白细胞介素（IL） a.与炎症有关的白细胞介素（IL）有：IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8 b.IL-I可导致肺损伤机理是①增加血管内皮的通透性；②加重TNT-2诱发的肺损伤；③诱导中性粒细胞在肺内聚集并将其激活； c.IL-2由免疫活性细胞、血管内皮细胞、多种淋巴细胞在TNF-2刺激下产生增多。 2．其它炎性介质：内皮素、自由基、活化的中性粒细胞、活化补体、组织胺、环氧化酶等。 （三）全身炎症反应综合征（SIRS） 1．长期以来人们是认为细菌等致病微生物引起的感染达一定程度后就会引起全身反应，称之为全身感染综合征，可理解为： 损伤→感染→???毒症→多器官功能衰竭（MOF）； 2．SIRS： 是由美国胸科医师学会/危重病医学会（ACCP/SCCM）92年联合提出的新概念，是由于机体遭受各种打击（感染或非感染性）所产生失控性的全身炎性反应，可理解为： 应激反应→自身破坏性炎症→MOD MOF，它可分为三个阶段:始动、放大、损伤、一经起动，失去控制，形成瀑布效应，引发全身炎症反应综合征，常见的并发症为多器官功能障碍（MOD）、多器官功能障碍综合征（MODS），常规治疗很难奏效，死亡率达60%左右。 3．SIRS发生还取决于炎性介质与抑制因子的平衡情况。SIRS发生的同时，宿主还发生一种抗炎症反应，称之为代偿性抗炎症反应综合征（CARS）、已确认CARS中的重要介质有白细胞介素（IL-4、10、11、13），转移生长因子β、克隆刺激因子，可溶性肿瘤坏死因子受体：IL-1受体拮抗物。 4．SIRS分期：分三期 （1）第一次打击后，机体出现病理生理变化，可引发早期ARDS和早期阶段的MODS。 （2）第二次打击后，则引发明显的SIRS和MODS，致死率升高。 （3）第三次打击后，导致组织灌注不足，高代谢反应，胃肠屏障功能障碍和重症感染等，表现为严重的SIRS和MODS，死亡率明显升高。 5．肠粘膜屏障功能衰竭与细菌移位 因胃肠粘膜对缺氧再灌注反应非常敏感，SIRS患者易导致胃肠屏障功能衰竭，致使肠道细菌移动，导致菌血症的发生。 三、SIRS的诊断：符合以下2项或2项以上者可诊断： 1．体位38℃或36℃ 2．心率90次/分 3．呼吸20次/分或Paco24.3KPa 4．白细胞计数12×109/L或4×109/L 其杵状粒细胞10%。 四、治疗 1．一般治疗 （1）监护T、R、P、BP、尿量、血小板计数 （2）维持有效血容量； （3）对发生衰竭的器官予以支持疗法。 2．抗感染治疗 （1）根据致病菌选用有效抗菌素，剂量要充足，联合2-3种抗菌素； （2）选择性肠道清洁疗法； 选口服不吸收的抗菌素 如：甲硝唑、新霉素、二性霉素B、多粘菌B。 3．抗炎症介质治疗 （1）启动阶段：重点控制感染及控制中和内毒素； 如：抗LPs抗体，降解内毒素的药物TauroLidine等。 （2）细胞因子生成阶段：用阻断细胞因子的药物。 如：a.皮质激素（可大剂量短疗程） b.非激素类抗炎药物、阿斯匹林、布洛芬等。 （3）炎性介质连锁阶段：使用炎性介质抗体： 如：抗肿瘤坏