难治性高血压研究进展资料.pptVIP

难治性高血压研究进展;定义与界定;流行病学概况;注意假性难治性高血压;干扰降压的常见药物; 一例43岁女性发现高血压后曾应用3种降压药无效。住院详问病史发现：发现高血压前口服避孕药已2年，停服避孕药，2月内血压恢复正常。; 发病机制; 易患因素; 治 疗;荟萃分析，NSAID能升高平均动脉压5mmHg（包括阿司匹林）。NSAID能使利尿剂、ACEI、ARB降压疗效减弱；易感人群中由于抑制了前列腺素致水、钠潴留、老年病人，糖尿病，慢性肾病（CKD）者更甚。 CKD贫血时EPO可使血压明显升高。;继发性高血压OSA ;原醛;新确诊高血压患者的原醛发病率11.2%(PAPY) Lorena对609例高血压患者筛查，在1、2、3、级高血压患者中，原醛发病率 分别为1.99%，8.02%和13.2%。 难治性高血压患者中原醛发病率为17%-23%。;分 型;检测指标：腹部肾上腺增强CT、清晨卧立位醛固酮/肾素比值、有较高阴性预测值，但特异性较低（难治性高血压常为低肾素性高血压）。若比值为20-30则强烈提示为原醛，但要注意醛固酮拮拮抗剂应用用后对检测的影响。;血浆醛固酮与肾素比值（ARR） ARR阳性患者需选择高钠负荷试验（操作繁 琐，国内已很少开展）；氟氢可的松抑制试验（已很少用）；生理盐水试验和卡托普利确诊或排除。;生理盐水输注试验： 试验前20天尽量停一切降压药 试验日8Am取血测肾素，醛固酮，皮质醇， 18-OHB(18-羟皮质酮） 静脉输入0.9%N、S、1250ml, 速度 8.3ml/min。滴完后再作上述指标检测 ;5mg/dl可排除原醛。 敏感性95.4%、特异性93.9%。 18-OHB/皮质3.7为醛固酮腺瘤3为特发性醛固酮增多症。 心功能不全、血压控制困难、低钾者易发生心衰和高血压危象。;卡托普利试验;双侧肾上腺静脉采血（AVS） 检测上述各指标 属原醛分型金标准。可确诊、鉴别醛固酮腺瘤和特醛。 与手术符合率90%。;病例;肾上腺增强CT示右肾上腺肿瘤（见示图）;肾上腺增强CT示右肾上腺肿瘤（见示图）;4月29日手术切除证实为醛固酮肿瘤（见下图）; 术后2月复查血压、血钾正常，停降压药。 术后3月血压、血钾正常。;肾动脉狭窄;治疗;药物治疗;2.利尿剂 难治性高血压患者体内均有不同程度的隐性液体潴留，故利尿剂最好应用。 氯噻酮较氢氯噻嗪好。CKD肌酐清除率＜30ml/min者需用襻利尿剂，长效的托塞米（Torsemide）可能更好。;3.醛固酮拮抗剂 一项研究的入选对象为平均应用4种降压药为能达标的难治性高血压，结果加用螺内酯12.5～50mg/d,血压降低25/12.5mmHg.;阿米洛利（Amiloride): 作用在肾远曲小管和 集合管，拮抗上皮钠通道，属间接醛固酮拮抗剂。;一项研究38例低肾素高血压应用多种降压药 （包括一种利尿剂）为能达标。用阿米洛利 2.5/氢氯噻嗪25mg代替以往利尿剂。血压下降31/15mmHg。;另一项研究为双盲对比。在入选者曾经应用钙拮抗剂和两种利尿剂（92%噻嗪类；8%襻利尿剂）为达标基础上分别应用阿米洛利10mg，螺内酯25mg。第三组为两药相加，结果阿米洛利组血压下降12.2/4.8mmHg;螺内酯组下降7.3/3.3mmHg,两药相加组下降14.4/5.1mmHg。说明联用更好，阿米洛利较螺内酯好些。;缺点： 阿米洛利有增加血浆肾素活性。 螺内酯致男性乳房肿痛，在老年、糖 尿病 CKD或正用ACEI ARB或NSAID 患者中产生高血钾。 ; 提示：醛固酮拮抗剂有效可能有未被发现的 原醛或许多药物引起的醛固酮分泌增多。;时辰降压治疗(Chronotherapy) 常规降压药受昼夜代谢规律、胃肠排空、药物经肝 脏代谢等影响，降压幅度有变化。 长效降压药大多不能在24小时内恒定降压，在药物 作用最后几个小时出现降压作用下降。;有研究发现：60%的难治性高血压为非杓型 高血压。提示应考虑服药时间。;最近一项研究纳入700例难治性高血压患者， 与早晨一次服用降压药相比，夜间服药者血 压得到控制增加一倍。晨峰血压也获解决。;美国建议;哪些药物可用于时辰降压？ 钙拮抗剂、ACEI、α阻滞剂、利尿剂。 β阻滞剂夜间服用无效。 ARB仅缬沙坦有研究，未能获益。;时辰降压新药 CORE（Verapamil 制剂） Cardizem LA（Dilfiazem制剂）;探索治疗难治性高血压的新疗法;图1.4.1 CVRx? Rheos降压系统;共纳入38例顽固性高血压患者。3年的中期研