急腹症的鉴别诊断绪论.ppt

急腹症的鉴别诊断与临床思维蒋天业;;内脏痛的特点;;牵涉痛;躯体痛;一、概述 急腹症是以急性腹痛为主要表现的临床综合症状。外科急腹症是泛指常需手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变。病种多、起病急、发展快、病情重，临床表现复杂。临床实际工作中极易出现误诊、漏诊、误治。; 二分类 1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症  妇产科急腹症 儿科急腹症;2．按病变性质分类： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症;三．腹痛的分类与临床特点 腹痛：是急腹症的突出症状。是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。;1．按神经支配、传导途径不同分类：躯体痛（壁层腹膜痛）： 定位正确，痛感敏锐反射性肌紧张内脏痛：内脏神经受刺激，定位不明确，常伴有恶心呕吐。牵涉痛（放射痛、感应痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。躯体纤维和内脏纤维共用同一神经元。;躯体性腹痛的特点： ①痛阈低而痛觉敏锐 ②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位准确 ④无内脏传入神经参与。;内脏性腹痛的特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎  症、缺血、牵拉敏感②深在的弥散性疼痛，定位不明确③疼痛性质与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关—前、中、后肠⑤常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压 痛或深压痛。;2．按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）;3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：  阵发性腹痛  持续性腹痛 持续性伴阵发性加重  腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛  顶钻样腹痛 搏动性腹痛  胀痛 钝痛（隐痛） ;病例一;;四、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求： 快速、准确 “三定”（定位、定性、定因诊断）;诊断方法及要点：1．收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：重点和针对性开始腹痛到就诊的准确时间腹痛开始的部位及以后的变化腹痛性质的变化影响腹痛的因素;伴随症状：恶心呕吐—梗阻时呕吐量大；排便—暗黑色血便要注意肠系膜血管栓塞及缺血性肠病；发热-先发热还是先腹痛？诱因-饱餐、饮酒等。既往史-溃疡病史、腹部手术史月经史：月经中期-卵巢滤泡破裂，下次月经前-卵巢黄体破裂而重点是腹痛。;2．体格检查--客观依据注意全身情况-感染中毒、脱水；注意心肺情况腹部检查基本要求：a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~  60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线c. 检查顺序：“望、触、叩、听”;（1）视诊（内容）腹部呼吸运动：减弱或消失提示有腹膜炎，腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张胃肠型、蠕动波腹部外形：腹部隆起、 腹部凹陷腹股沟、外生殖器、会阴：;触诊;（3）叩诊（内容）： 鼓音—肠管胀气 肝浊音界缩小或消失—空腔脏器穿孔 腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：蛙状腹;（4）听诊（内容）：肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准，  不少于1分钟。;肠鸣音;肛门指检：无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。盲肠后位阑尾炎—直肠右侧壁触痛坚实粪块---粪块堵塞血性粘液---肠套妇科急诊—宫颈举痛;诊断性腹腔穿刺及灌洗：肠管明显胀气时不宜检查阳性指标： ①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 ②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L (105/mm3)，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)； ③淀粉酶超过100索氏单位（≥100?/L）； ④灌洗液中发现细菌者。;;3．辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可