手足口病重症诊治中的相关问题(钱素资料.ppt

手足口病重症诊治中的相关问题 北京儿童医院 钱素云 手足口病---病原体 肠道病毒感染引起 柯萨奇A、B、C群 ECOH EV71型 以柯萨奇A16，EV71型最多 重症主要由EV71引起 EV71感染的皮疹特点？ 小、厚、硬 不痒，不疼，消退后不留痕迹 EV71引起的手足口病都是重症吗? 否 但容易引发重症 中国大陆 80%重症病例, 90%死亡病例由EV71感染所致 ---重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识 EV71引发重症的原因？ 有嗜神经性 脑炎 脑膜炎 脑干脑炎--- 脑脊髓炎 中枢性呼吸、循环衰竭 肺出血、死亡 EV71可使成人发病吗? 各年龄组易感 成人隐性感染多,发病少 降低病死率的关键？ 及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！ 重症早期识别是对基层医生培训的要点 重症病例的救治从何时开始？ 从第2期（神经系统受累期）开始 需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例） 部分发展为危重病例危急生命 从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上 2期治疗的要点？ 降低颅内高压：可用甘露醇，甘油果糖、速尿 控制液体入量：60-80 ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内） 退热：布洛芬，物理降温等 止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 IVIG：对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用 密切观察很重要 3期（危重型）有哪些表现？---交感神经亢奋表现 心率、呼吸增快 血压升高 发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花 血糖升高 外周血白细胞（WBC）升高 积极救治存活机会较大 3期治疗的要点？---常规 住ICU，最好是PICU 特级护理 各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等 插胃管、导尿 开放两条静脉通道 3期治疗的要点？---氧疗和呼吸支持 有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管 早插管机械通气是降低病死率的关键之一 复苏器人工呼吸 注意 选择大小合适的气囊和面罩 机械通气指征 呼吸急促、减慢或节律改变 气道淡红色或血性分泌物 短期内肺部出现湿性啰音 胸部X线检查提示肺部渗出性病变 血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降 频繁抽搐伴深度昏迷 面色苍白、紫绀 血压下降 3期治疗的要点？---氧疗和呼吸支持 气管导管、喉镜、复苏囊等要备有多种型号 3期治疗的要点？---血管活性药物 强心、扩血管为主 米力农：负荷量50-75 μg /kg，维持量 0.25-0.75μg/kg·min，多不超过72小时 酚妥拉明：1-20μg/kg·min 硝普钠：0.5-5μg/kg·min 由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量 血压控制在多少合适？ 严重高血压值以下、正常血压以上 儿童严重高血压的定义 2岁：收缩压 118mmHg，舒张压 82mmHg； 3-5岁：收缩压 118mmHg，舒张压 84mmHg ---重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识 3期治疗的要点？---丙种球蛋白 可能起到一定的阻断病情作用 中和炎性介质？ 特异性抗体 1.0 g/（kg·d），连续应用2天 3期治疗的要点？---糖皮质激素 有助于： 抑制炎症反应 降低微血管通透性，稳定细胞膜 防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应 危重患者部分有肾上腺皮质功能不全 多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71感染所致的脑水肿和肺水肿 副作用？ 病毒扩散 3期治疗的要点？---糖皮质激素 甲基泼尼松龙：1-2 mg/（kg·d） 氢化可的松：3-5 mg/（kg·d） 地塞米松：0.2-0.5 mg/（kg·d） 病情稳定后，尽早停用 慎用大剂量糖皮质激素冲击 3期治疗的要点？---抗病毒药物 尚无确切有效的抗EV71病毒药物 利巴韦林：体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天 阿昔洛韦和更昔洛韦：无效 4期（心肺衰竭期）有哪些表现？ 与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关，救治困难 心动过速或心动过缓 呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液 持续血压降低 亦有病例以严重脑功能衰竭为主 4期治疗的要点？---血管活性药物 使用正性肌力及升压药物 多巴胺：5-15μg/kg·min 多巴酚丁胺：2-20μg/kg·min 去甲肾上腺素：0.05-2μg/kg·min 肾上腺素：0.05-2μg/kg·min 从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳 4期治疗的要点？---丙种球蛋白 第4期使用IVIG的疗效有限 4期治疗的要点？---糖皮质激素 可酌情给