水痘个案调查表.doc

流行性水痘个案病例调查表 病例编号： 调查单位： 病例调查者： 调查日期 年 月 日 一、基本信息 1.1 传染病报告卡卡片编号*： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 1.3 性别*：(1)男 (2)女 □ 1.4出生日期*： 年 月 日 a.如出生日期不详，实足年龄*：年龄单位： 岁 月 天 1.5 文化程度*: (1)未上过学(2)小学(3)初中(4)高中或中专(5)大专(6)本科及以上 □ 1.6患者工作单位（学校）*： 联系电话： 1.7户籍地址选择*： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 1.8家庭现住址(详填)*： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号） 1.9患者职业*： □ (1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生（大中小学）(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业 商业服务(7)医务人员(8)工人(9)民工(10)农民(11)牧民(12)渔（船）民(13)干部职员(14)离退人员(15)家务及待业(16)其他(17)不详 1.10 病例分类*： （1）疑似病例 （2）临床诊断病例 （3）实验室诊断病例 □ 二、发病情况 2.1 发病日期*： 年 月 日 2.2 初诊医疗机构*： 初诊日期： 年 月 日 2.3 诊断医疗机构*： 诊断日期： 年 月 日 2.4 报告单位*： 报告日期： 年 月 日 2.5 病例转归：（1）痊愈 （2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡 □ 2.6 如果死亡，死亡日期*： 年 月 日 三、既往疫苗接种情况 3.1 水痘疫苗免疫史*：（1）无 （2）有 （3）不详 □ 3.2 免疫史来源*：（1）接种证（2）接种卡（3）信息系统（4）家长回忆 □ 3.3如接种过 a.水痘疫苗接种剂次*: （1）1剂 (2)≥2剂 (3)不详 □ b.首剂次接种时间*： _________年______月_______日， c.最后一剂接种时间*：_________年______月_______日 d.疫苗生产商：________________ 疫苗批号__________________ 四、流行病学史 4.1 报告日期*： 年 月 日 4.2 调查日期*： 年 月 日 4.3 既往发病史*： 麻疹： 年 月 日 风疹： 年 月 日 其他麻疹、风疹疾病： ， 年 月 日 4.4是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）*：(1)是 (2)否 (3)不详 □ 如是，所在集体单位具体名称： 4.5发病前21天内是否去过医院*: (1)是 (2)否 (3)不详 □ 若是，医院名称 ，间隔_________天 4.6发病前1个月内是否接触其他发热麻疹、风疹病人*: (1)是 (2)否 (3)不详 □ 如是，接触地点：(1)同屋 (2) 同班 (3) 同楼 (4) 邻居 (5) 医院、门诊 □□□□□