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北京市2011年研究生招生体格检查表
北京市2011年研究生招生体格检查表
报考单位 报考专业
身份证号 准考证号
姓 名性别年龄民族【相 片】既往病史(此栏由学生如实提供)
眼
科裸 眼
视 力右矫正
视力右 矫正度数
检查者
医师签名左左 矫正度数色 觉
检 查彩色图案及彩色数码检查:
空后色觉检查图( )俞自萍色盲检查图( )
单色识别能力检查:
红( )黄( )绿( )蓝( )紫( )
检查者
眼 病内
科血压 / mmHg检查者
医师签名
发 育
情 况心 脏
及血管呼 吸
系 统神 经
系 统口 吃腹 部
器 官肝 厘米 性质
脾 厘米 性质其 它外
科身高 厘米 体重 千克检查者
医师签名
皮 肤面 部颈 部脊 柱四 肢关 节其 它耳
鼻
咽
喉
科听 力左耳 米右耳 米检查者
医师签名
嗅 觉检查者
耳 鼻
咽 喉口
腔
科唇 腭
医师签名
牙 齿其 它胸部X
射线检查
医师签名
化 验丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
医师签名
体检机构
意见
请各招生单位根据以上体检结果,参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》(教学【2003】3号),确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名: 体检机构公章
年 月 日
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