西安市放射诊疗许可申请表样本.docVIP

申请类别： 新办证√ 换证□ 设备变更□ 放射诊疗许可申请表 申请项目 介入放射学、X射线影像诊断 申请单位(盖章) 西安市***医院 申请日期 ****年**月** 中华人民共和国卫生部制 申 请 单 位 提 交 的 资 料 1、《医疗机构执业许可证》（复印件）； 共 1 页 2、属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）；? 共 * 页 3、本年度放射诊疗场所防护和设备性能监测报告； 共 ** 页 4、放射诊疗工作人员相关情况一览表； 共 1 页 5、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射诊疗建设项目防护设施竣工验收批复； 共 * 页 6、卫生行政部门要求提供的其他材料。 共 ** 页申请单位保证书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 西安市**医院