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驳岸地基模板安装工程报审表 工程名称：安吉新嘉园C区C组团景观绿化工程 编号：Y02 致：浙江明康工程咨询有限公司（监理公司） 我施工单位已完成了驳岸地基模板安装工程，按设计要求及有关规范进行了自检，自检 质量合格，请予以检查和验收。 附件：驳岸模板验收质量记录表 施工单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 审查意见： 1所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。 2检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块强度试验报告补报后，予以质量认定。 3所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 4纠正差错后再报。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。 模板安装工程质量验收记录表 单位工程名称 安吉新嘉园景观绿化工程分部（子分部）工程名称验收部位驳岸施工单位杭州绿达环境工程有限公司项目经理杨永灿施工执行标准名称及编号施工验收规范及施工组织施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高度第4.2.5条/4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）51455234213底模上表面标高（mm）±5截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5234-5243-2-43层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）54521342424施工单位检查评定结果专业工长（施工员）金栋施工班组长符合施工质量验收规范要求，合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日