2012_科室质量与安全管理团队年度工作计划.docVIP

当前，医院正处在新一轮发展建设的关键时期，既要努力实现“第四次腾飞”，又要争取保持住“三级甲等专科医院”的荣誉。以此为契机，以医院等级评审为重点，以科室调整为基础，制定本年度质量与安全管理工作计划。 强化思想认识、保持激昂情绪 我院是研究型医院，是肝胆外科领域最先进的专科医院。医院的第四次腾飞及医院等级评审工作，事关医院的发展，是我们的名誉之战、生存之战，与每个人关系密切。科主任、护士长及各医疗组长对此必须强化思想认识、保持激昂情绪，并以科室调整为基础，继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。 二、明确科室主要工作指标，力争顺利完成 根据院里布置的各项工作任务、参考医院等级评审的具体内容、结合今年本科室医疗组及人员调整情况，力争本年度完成如下主要工作： ①把肝胆内二科目标标准建立起来。围绕医院第四次腾飞这一目标，我们各项工作都要有一个较高的、堪为示范的标准。 ②把肝胆内二科的医疗规范建立起来。我们要借此迎评东风，认真筹划，齐心协力，抓紧研究建立肝癌规范化治疗方案。 ③把肝胆内二科的规章制度完善起来，如科主任职责、护士长职责、医疗组组长职责等。要在科室管理持续改进上下功夫，逐步建立长效机制，已有的制度要很好地总结，不够完善的要很好地修订，没有的要尽快建立起来。 ④把肝胆内二科的日常管理严格起来。治军要从严，治科也要从严。我们要以往年度医院先进科室为标准，寻找我科目前管理中存在的不足，着力进行整改，向日常管理要效益，提升科室整体实力。 三、细化医院等级评审标准，完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定评查标准，每周由质管员进行检查，做好总结反馈工作。 ①根据医院等级评审8章65节354条的内容，选出其中36条最核心、最关键、最基本，也是最常用的标准。这是确保医疗安全、提升医疗质量的金标准，最永远都不能打破的底线。对科室的每月工作情况，做到仔细筛查、认真整改、跟踪督查，结果与奖金挂钩。 ②严格落实各种医疗规章制度，特别是13项核心医疗制度。不仅要求熟记，更要求严格执。不定期检查落实情况，并及时反馈。 四、认真学习并落实《上海地区病历质量考核评价标准》 ①病历是医务人员在医疗活动过程中形成的各种资料的总和，病历书写是对其进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。每周组织全科医务人员认真学习，并实施多种形式的考核，将考核结果纳入年终考核成绩里。 ②督促病历书写者自我检查，培养每个书写者的病历质量意识，成立以科室质控员为主的病历质量监控小组，每月对病区进行环节及终末病历质量检查，加深检查者的感性认识，将检查结果及时汇总到科主任，使被检查者引起重视，起到良性循环作用。 ③每月有重点的实施病历检查制度。每月检查重点安排如下： 1月份：门（急）诊病历的书写。内容包括病历手册封面、病历记录、化验单据、影像学检查资料等。应由接诊医生在患者就诊时及时、详细、全面地填写完成。 2月份：“危急值”报告登记情况。接听人员及时报告床位医生并登记在册，医生及时处理并有记录。 3月份：交接班制度落实情况。应在交班本上详细记录姓名、性别、年龄、主诉、目前情况、注意事项等情况，接班医师应当地接班后24小时内完成书写。 4月份：检查并分析第一季度各台帐本，包括疑难病例讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论、不良事件报告、交班本等。 5月份：抗生素用药的情况分析。随机抽取各医疗组一份有抗生素使用的病历，分析其是抗生素的使用是否合符规范。 6月份：手术安全核查制度。对TACE、ERCP的患者检查其麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前的手术安全核查书是否书写规范。 7月份：检查并分析第二季度各台帐本，包括疑难病例讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论、不良事件报告、交班本等。 8月份：术前讨论制度。对各医疗组的TACE、ERCP的患者完成病史、体格检查、影像学与实验室检查资料的评估，检查术前讨论制度是否认真执行。 9月份：病情告知及谈话制度。检查患者知情同意书、授权委托书是否书写完整，术前、术中、术后及特殊检查治疗的谈话制度是否落实到位。 10月份：归档病历的评分，讨论病历的书写。 11月份：检查并分析第三季度各台帐本，包括疑难病例讨论、危重病例讨论、死亡病例讨论、不良事件报告、交班本等。 12月份：本年度医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。 五、定期召开质管小组会议，及时反馈、总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，在会上要求各位把科室存在的问题提出来供大家讨论，并提出整改方案，以持续改进。 肝胆内二科质量与安全管理2012年度工作计划 第 2 页 共 3 页