培训资料--护理病历书写要求课件.pptVIP

护理病历书写要求;护 理 病 历;二、病人健康状况和问题;2．现病史：是病史记录中的主要部分，记录患者现患疾病的详细经过。 书写要求：要详细说明疾病发生、发展、监察、治疗的全过程，以及目前的状况;举例：;（二）既往身体状况： ;（二）既往身体状况：;（二）既往身体状况：;（二）既往身体状况：;（二）既往身体状况：;（三）现在身体状况;2．睡眠：;3．排泄：;4．自理程度：;（四）心理社会状况;（五）身体评估（与医疗护理诊断有关的体征）;（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）;三．目前主要治疗及护理（近1周）;四．护理计划;五．护理记录（注明日期、时间）;五．护理记录（注明日期、时间）;六．出院指导（可书写为系统的健康教育计划）;健康教育计划（专科用） ;1．入院指导教育（1分）;2、住院指导（1分）;3、用药指导（1分）;4、???查指导（1分）;5、出院指导（1分）;