奉新县中医院临床科室医疗质量评价与考核标准.docVIP

奉新县中医院临床科室医疗质量评价与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 扣分 医疗质量组织与管理 各临床科室有“质控小组” ；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗安全、核心制度的落实等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 查质控记录本。无组织扣2分；未开展工作扣3分；开展工作不到位酌情扣分。 5 岗位责任制；门诊处方书写规范 1、当班医师必须坚守岗位,不得擅离职守，完成班内所有工作。 发现当班医师脱离岗位，不在院内，不得分。 5 2、门诊处方书写规范，符合要求，合格率≥95%。 随机抽查门诊处方10张。门诊处方依据药剂科处方点评内容进行检查评分。 10 首诊负责制 接待病人不得推诿，首诊医师一旦接诊，对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责到底。 收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣5分。 5 由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 1、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。 收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣5分。 5 2、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知科主任到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。重大抢救应立即通知业务院长参加组织。 收集患者及临床各部门的投诉意见，未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。 5 严格执行《中医病历书写基本规范》、《病历书写基本规范》 严格执行病历的时效性，应及时完成病历书写。要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。 随机抽10分运行病历。未在规定时间内完成各种记录的，发现一处扣2分。本项目可以扣至负分。 10 三级医师查房制度 入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师或科主任查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看；主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师或科主任每周至少查房一次。 随机抽10分运行病历。发现一处扣1分，扣完为止。 5 疑难病例讨论制度 入院后72小时内不能明确诊断的患者，科室应进行疑难病例讨论，由科主任主持。 查疑难病例讨论记录本。未落实不得分。 5 急诊会诊制度 科室遇急诊会诊，科主任直接以电话方式通知业务院长及相关科室主任，正常上班时应在5分钟内到位，节假日、午间、夜间应在15分钟内到位；平诊会诊（科间会诊、全院会诊）由医务科组织，并在48小时内完成。 收集患者及临床各部门的投诉意见，落实不到位的，视其情况酌情扣分。 5 死亡病例讨论制度 对死亡病例，一周内应进行死亡病例讨论，由科主任主持。 查死亡病例讨论记录本。未落实不得分。 5 医疗安全制度 坚持各种查对制度，发现差错及时登记；小差错报告科主任，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；大差错及时上报医务科，上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查医疗差错登记本。如差错未登记或未上报扣2分；小差错在科室内未及时处理扣1分；大差错科室不配合医务科处理扣1分，发生医疗事故不得分。 5 围手术期管理制度 1、对各级手术，特别是疑难、重大手术及新开展的手术必须进行术前讨论，由科主任主持。术前要有术者查房记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查；术后首次病程记录在术后及时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录；术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。 随机抽查运行手术病历5份。发现一处扣1分，扣完为止。 5 2、认真完成麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录。 随机抽查运行手术病历5份。发现一处扣1分，扣完为止。 5 病案质量 甲级病历率达≥90%，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历三天内及时归档。 随机抽出院病历10份。发现一份乙级病历扣1分；发现一份病历超过一周未归档扣1分；发现一份输血病历书写质量不符合规定扣1份；发现一份丙级病历不得分；病历遗失一份倒扣5分。本项目可以扣至负分。 10 抗菌药物分级管理等相关制度 严格执行抗菌药物管理规定，不能越权使用抗菌素。 依据药剂科检查情况评分。 5 药物不良反应报告制度 临床各科室主任、护士长负责本科室的药品不良反应报告工作 1