冠心病再血管化后-麻醉前评估和准备重点.pptVIP

冠心病再血管化后:麻醉前评估和准备;★临床麻醉:问题与焦点 ◆现状:PCI和CABG后接受非心脏麻醉病人日益增多! ◆认识:手术医生、病人及家属CAD好了! VS 麻醉医生:评估! ◆焦点:☆麻醉:高危病人推迟手术! VS 外科:何时择期手术? ☆麻醉:继续抗血小板药物! VS 外科:停!出血怎么办?! ◆纠纷:心血管事件—术前评估和准备?术后药物治疗的时机?--- ;冠心病再血管化治疗:临床与规范;◆CAD治疗方式:再认识 ;●目前临床再血管化方式:PCI、CABG ◎PCI:经皮冠状动脉介入治疗 ◎CABG: 冠状动脉旁路移植术—也称作冠脉搭桥术;●再血管化治疗适应证:启示! ◎PCI置入标准:血管面积狭窄75%,即血管直接狭窄50% ◎CABG适应证:⊙左主干、三支病变、完全闭塞病变、分叉病变 ⊙心功能不全、合并心脏瓣膜疾病、合并糖尿病;◆再血管化治疗疗效:启示;●国外CABG术后再狭窄:流行病学 ◎1年血管通畅率:乳内动脉桥95%;静脉桥90% ◎5年血管通畅率:乳内动脉桥90%;静脉桥60% ◎10年血管通畅率:乳内动脉桥通畅率90%;静脉桥50% ★提示:血管再狭窄:动脉桥5%、静脉桥10% ;★近年来“支架滥用” —被放入多个支架—需要CABG时无处下针 ★美国国家卫生统计:PCI-130万/年;CABG-45万/年;中国增加趋势? ;;◆CAD再血管化治疗后:共识与现实 ;⊙抗血小板治疗:尽早、充分、持久—共识 〇常用:◇血栓素A2抑制剂—阿司匹林:目前的基本药物 ◇二磷酸腺苷P2Y12 受体拮抗剂—氯吡格雷:前体药物 ◇血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拈抗剂—替罗非班—最强 ◇其他:Xa因子抑制剂—利伐沙班;凝血酶抑制—达比加群酯 ;〇CABG后抗血小板治疗 ◇推荐: ☆CABG后:☆术前未用阿司匹林,术后6h内75-150mg/d—长期! ☆术后24h使用氯吡格雷:持续12个月 ◇建议:明确抗凝指征:房颤或机械瓣置入—加用抗凝药物利伐沙班 ;★PCI和CABG后为何抗血小板治疗:强调 ☆PCI:○若无抗血小板药物—极易形成血栓+无异于再次心梗 ○抗血小板治疗:支架贴壁、释放药物、血管内皮化—仍形成血栓 ☆CABG:血管吻合部位内皮损伤+血流异常—血栓形成和栓塞 ☆面临风险:心绞痛、心梗、心衰、猝死等心脏不良事件 ;★非心脏手术围术期:抗血小板药物治疗共识—推荐 ☆择期手术尽:可能推迟至置入洗脱支架 6周后 ☆出血风险小:单用阿司匹林者,继续使用 ☆出血风险高:术前7d均停用双联药物+低分子肝素替代 ☆特殊部位:颅脑、椎管、胸腔—停用双联药物,低分子肝素替代 ☆缺血性卒中:继续阿司匹林或氯吡格雷;或低分子肝素替代 ☆各种有创操作如消化道内镜、支气管镜:酌情使用阿司匹林 ;⊙他汀类降脂药物治疗:共识 〇PCI和CABG患者应常规服用:终身服用!? 〇主要作用:目前唯一可以延缓动脉粥样化进展、稳定粥样斑块药物 ⊙ACEI和ARB:防治狭窄+延缓心衰—改善长期预后 ⊙ β-受体阻滞剂:减少心律失常、心性死亡、猝死发生;◎再血管化后—生活方式的改变:共识 ⊙控制或改善致粥样硬化因素:避免致高血压、糖尿病、肥胖饮食 ⊙中等强度体力活动—控制体重:等张运动—散步、慢跑、游泳 ⊙戒烟戒酒 ;◎再血管化后—定期复查和随访:共识 ⊙PCI和CABG:仅处理狭窄面积70％血管+没有处理轻中度病变 ★再血管化:不能解决微小血管狭窄、堵塞和广泛的动脉粥样硬化 ★再血管化后:存在一定的复发率:血栓和再次狭窄 ⊙重点人群: 〇多支冠脉病变、合并糖尿病 〇PCI和CABG后症状和体征改善不明显者;⊙目的:〇支架或血管桥:血栓防治 〇尽早发现和处理新的病情:再狭窄 〇调整:药物剂量和副作用 ⊙内容:〇术后第1、3、6、12月血糖、血脂、凝血功能;症状和体征 〇术后第6月CTA或冠脉造影—有无狭窄和新的冠脉病变 〇术后12个月CTA