实用临床护理“三基”神经内科,肿瘤内科(无错字版)详解.docVIP

第八节神经内科 一、脑出血患者的护理 【知识要点】 1.了解脑疝的先兆症状。 2. 了解应激性溃疡发生的原因。 3. 熟悉保护性约束的注意事项。 4. 掌握脑出血患者体位要求。 5. 掌握脑疝的预防措施。 6. 掌握应激性溃疡出血量的判断及观察要点。 [案例分析] 患者，男性， 55 岁。因突发头痛、头晕，右侧肢体无力，伴不能言语1 小时以脑出血急诊入院，患者既往有高血压病史，最高达180/120 mmHg。入院后护理查体:患者神志清楚，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm ，光反射灵敏，运动性失语，口角右偏，伸舌右偏，饮水呛咳，右上肢肌力0级，右下肢肌力1 级。T 37.2C,P 87 次/分， R 19 次/分， BP 160/100 mmHg。给予功能位、保护性约束、心电监护、吸氧、脱水降颅压等治疗。患者入院第二天呕吐咖啡色液体，给予观察出血情况、禁食、置胃管、止血、保护胃粘膜治疗。病情稳定后给予吞咽、言语、肢体功能康复训练， 28 天后患者康复出院。 选择题 1.脑疝的先兆症状有哪些? ( BCDE ) A.脉搏增快 B.脉搏减慢 C 血压升高 D. 意识障碍加重 E. 呼吸不规则 2. 患者右下肢肌力1 级，以下哪项符合? （ C ) A. 完全瘫痪，不能作任何自由运动 B. 肌力正常，运动自如 C.可见肌肉轻微收缩，无肢体活动 D.肢体能在床上平行移动 E. 肢体能做对抗外界阻力的运动 3. 对患者实施保护性约束时应注意什么? ( ABCDE ) A .使用约束具后做好护理记录 B.定期检查约束部位血液循环情况 C. 约束时间不宜过长，定时松解 D.评估患者及时解除约束 E. 实施保护性约束时肢体处于功能位 4. 以下鼻饲的护理措施，不妥的是: ( E ) A.鼻饲量最每次不超过200 ml B. 注入流质前后注入少量温开水 C .胃管定期更换 D. 每日口腔护理 E. 每次鼻饲间隔时间不应大于1 小时 5 .应从何时开始进行康复护理? ( A ) A. 急性期病情稳定后 B.治疗后 C.后遗症期 D. 恢复期 E. 患者出院后 简述题 6. 患者急诊入院，应如何安置?为什么? 答:①患者脑出血急性期，应绝对卧床2—4 周，抬高床头15 —30度，以减少脑血流，减轻脑水肿;②给予功能位;③呕吐时头偏向一侧，防止呕吐造成误吸或窒息;④给予保护性约束，床档应用，以防烦躁不安坠床。 7. 该患者最严重的并发症是什么?如何预防? 答: (1)该患者会发生的最严重的并发症是脑疝。 (2) 预防措施①抬高床头15-30度。以减轻脑水肿，卧床2-4 周，尽可能减少搬动。②及时遵医嘱应用甘露醇等脱水剂，以减轻脑水肿，降低颅内压。③保持环境安静，避免声光等外界剌激，限制陪护人员，护理操作集中进行。④避免颅内压增高的因素，如情绪不稳定、烦躁不安、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。必要时遵医嘱使用镇静剂、通便剂。⑤密切观察意识、瞳孔、生命体征，如出现剧烈头痛、烦躁不安、血压增高、脉搏减慢等脑疝先兆，立即通知医生。 思考题 8. 该患者入院第二天呕吐咖啡色液体，你判断是何原因?出血量如何判断?观察要点有哪些？ 答: (1)呕吐咖啡色液体说明该患者并发了应激性胃溃疡，应激性胃溃疡发生的原因:脑出血导致下丘脑功能紊乱，引起胃肠粘膜血流量减少，胃、十二指肠粘膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。 (2) 出血量的判断:①大便隐血阳性:5-10ml; ②黑色柏油便:50-100 ml; ③呕血：胃内出血量在250-300 ml; ④轻度失血:400ml，一般不引起全身症状，可由组织间液与脾脏储存的血液补充;⑤中度失血:400—500ml，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等;⑥重度失血:短时间内出血量超过全身血量的20%（1000ml)，出现口渴、出冷汗、脉速、血压下降等周围循环衰竭的表现。 (3) 观察要点：①观察大便的量、颜色、性状，及时进行大便隐血试验。②观察恶心、呕吐的量、颜色、性状，鼻饲患者鼻饲前抽吸胃液观察颜色，胃液呈咖啡色或酱油色即提示上消化道出血，为鲜红色提示有活动性出血，立即通知医生。③观察患者有无面色苍白、口唇发钳、皮肤湿冷、尿量减少、血压下降等失血性休克表现。 二.脑梗死患者的护理 [知识要点] 1.了解吞咽功能评定方法：洼田饮水试验分级标准。 2. 熟悉吞咽功能障碍患者饮食护理要点。 3. 熟悉偏瘫患者的护理耍点。 4. 掌握急性脑梗死患者体位要求。 5. 掌握偏瘫患者下肢深静脉血栓的预防。 6. 掌握呼吸道的管理及痰液黏稠度的判断。 [案例分析] 患者，男性， 63 岁，因右侧肢体无力、言语不能2 小时以急性脑梗死入院，患者既往有高血压、糖尿病病史十余年