三级综合医院评审标准详解.ppt

三级综合医院评审标准解析 与迎评资料准备; 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍 评审方式的转变 48项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备; 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍 评审方式的转变 48项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备; 一、适用范围 适用于三级综合性公立医院 其余各级各类医院可参照使用 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标 第一章至六章共67节342条636款标准，用于医院自我评价与 改进，并作为对三级综合医院实地评审标准。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的日常运 行，医疗质量与安全指标的监测追踪评价。 ;一、适用范围 说明： 1、本细则中引用的疾病名称采用ICD—10编码。 2、本细则中引用的手术名称采用ICD—9—ＣＭ—３编 码。 ;二、细则的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最 常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以 上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心 条款”，带有*标志。 第一章至第六章共设48项核心条款 ;二、细则的项目分类 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任 务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不 能由医院自行决定即可开展的项目。 ;二、细则的项目分类 表1 第一章至第六章各章节的条款分布;三、评审表述方式 E—不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 ;三、评审表述式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 （二）评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 （三）判定原则是要达到“B—良好”档者，必须 先符合“C—合格”档的要求；要达到“A—优秀”档 者，必须先符合“B—良好”档的要求。;四、评审结果 第一章至第六章评审结果 必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三 项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格。 ; 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍 评审方式的转变 48项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备;卫生部《医院评审暂行办法》摘要 第一条 ......根据《医疗机构管理条例》制定本办法。 第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。 第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促政、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心 ;卫生部《医院评审暂行办法》摘要 第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统一制定 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点，医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减、标准只升不降”的原则，适当调整并报卫生部备案。 第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 第十五条 医院评审周期为4年。 第二十条 医院在规定期限内没有申请评审的，......视为放弃评审申请。 ;卫生部《医院评审暂行办法》摘要 第二十一条 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。 医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。 第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价，医疗信息统计评价，现场评价和社会评价等方面的综合评审。;卫生部《医院评审暂行办法》摘要 第二十五条 书面评价的内容和项目包括 （一）评审申请材料 （二）不定期重点评价结果及整改情况报告 （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价，技术评估等的评价结果 （四）接受地市级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 ;卫生部《医院评审暂行办法》摘要 第二十六条 医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 ;卫生部《医院评审暂行办法》摘要 第二十七条 现场评价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开