急性白血病并发肠结核.docVIP

急性粒细胞白血病合并肠结核一例并文献复习 1 引　言 由于血液系统恶性肿瘤患者自身免疫功能低下以及使用激素、抗肿瘤及免疫抑制药物造成骨髓抑制，常易合并各种感染，尤其是结核杆菌感染导致结核，使患者原有的病情更加复杂，且易造成误诊而延误抗结核治疗并影响血液系统原发病的治疗。血液系统恶性肿瘤尤其是淋巴瘤及白血病患者易合并结核，以肺结核多见，合并肠结核者少见，易造成漏诊和误诊。为提高对该病的认识水平，现报道一例急性粒细胞白血病合并肠结核并作文献复习。 2 临床资料 2.1 病历摘要 患者女性，48岁。于2010年6月因头晕，乏力，发热，面色苍白一月余，伴四肢水肿，双下肢瘀点瘀斑就诊于我院。查血常规：Wbc 14.6×109 / L ，Hb 67g/ L，Plt48×109 / L。经骨髓细胞学及流式细胞学检查，诊断为急性髓细胞白血病（M2型）。给予MEA方案化疗一疗程后，达完全缓解。2010年7月为再入院，给予鞘注阿糖胞苷预防中枢神经系统白血病并予MEA方案巩固治疗。过程顺利。2010年8月份因乏力伴发热一周再入院，体温最高38.7℃，无畏寒、盗汗，无咳嗽，有腹部不适感，无腹痛、腹泻，有便秘。否认既往结核及肝炎等传染病接触史。查体：皮肤黏膜无新鲜出血点，浅表未及肿大淋巴结，胸骨无压痛、叩击痛，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，右下腹扪及包块，有柔韧感。入院后查血常规：Wbc 7.1×109 / L，Hb 89g/ L，Plt 584.0×109 / L。血沉 140mm/h。胸腹部及盆腔CT提示：1.右肺中叶少许纤维化病灶，右下肺胸膜下小结节影；2.回盲部肠管壁稍增厚，周围脂肪间隙模糊，邻近肠系膜内多发肿大淋巴结，直肠下端左侧壁增厚伴软组织结节（如图）。结核杆菌抗体阳性。结核菌素试验（PPD）强阳性。大便隐血阴性。骨髓细胞学检查无异常。结合病史，考虑肠结核。 图.回盲部肠管壁稍增厚，周围脂肪间隙模糊，邻近肠系膜内多发肿大淋巴结 2.2 误诊情况及诊治经过 患者于急性白血病缓解期出现乏力、发热、腹部不适，查体右下腹扪及包块，稍有柔韧感，怀疑急性白血病浸润或复发，但外周血及骨髓细胞学检查无明显异常。经完善相关检查，血沉 140mm/h，结核杆菌抗体阳性，PPD实验强阳性，结合胸腹部及盆腔CT结果考虑为急性白血病合并肠结核。确诊后即予正规抗结核治疗，具体为：异烟肼0.3gqd；利福喷丁0.45gbiw； 吡嗪酰胺0.5gtid。经抗结核治疗2周，患者体温平稳，腹部不适感消失，血沉 20mm/h，Hb109g/L。 3 讨论 3.1 误诊原因分析及讨论 血液系统恶性肿瘤如急性白血病 AL 患者多不可避免的存在自身免疫功能紊乱，而且应用激素、抗肿瘤及免疫抑制药物造成骨髓抑制，导致患者的抵抗力进一步降低，从而易并发各种感染，成为白血病最常见的并发症及死因之一。除一般细菌、霉菌及病毒感染外，其结核病的发病率亦较正常人群为高。血液系统恶性肿瘤以合并肺结核较常见，合并肠道系统结核时，往往由于症状、体征缺乏特异性而忽视，以致造成误诊而延误抗结核治疗并影响对AL的治疗。 肠结核发病者以青壮年居多，男性多于女性，多为继发感染，常因咽下带抗酸杆菌的痰液所致，患者多有开放性肺结核，少数来自淋巴或血行播散，或由腹腔结核直接蔓延。肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，其发病通常取决于两个因素：①侵入的分支杆菌数量多、毒力大；②人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱。急性白血病患者自身免疫功能低下以及使用激素、抗肿瘤及免疫抑制药物造成骨髓移植，胃肠道功能紊乱，易并发肠道结核。本病例患者否认结核病接触史，但胸部CT提示纤维化病灶及胸膜下结节灶，应考虑到其既往有结核分支杆菌感染可能，并于治疗急性白血病过程中机体免疫受到抑制而使结核病灶死灰复燃。肠结核过去在我国比较常见，近几十年来随着生活及卫生条件改善，本病已逐渐减少，但由于肺结核目前在我国仍然常见，且有明显上升趋势，加之耐药人群的增加，使结核病症状、体征不典型，同时血液系统肿瘤可使体内原已稳定的结核灶又趋于活动、扩散，故在临床上尤其是在对血液系统恶性肿瘤的诊治过程中对肠道结核需提高警惕。 鉴于该患者急性白血病病史，结合其症状及体征，仍需警惕粒细胞肉瘤 GS 可能性。粒细胞肉瘤是一种罕见的发生于髓外由未成熟髓样细胞构成的局限性肿瘤。大多数情况下可找到急性髓系白血病 AML 的证据，称之为AML髓外浸润或白血病性GS，包括：①在发生AML或CML急变同时，发生髓外髓系肿瘤；②曾经有AML或CML急变治疗缓解病史，在髓外发生了髓系肿瘤,即髓外复发。罕见情况下仅表现为局部孤立性肿块，并经体检、影像学及实验室检查证实髓外髓系肿瘤是惟一的肿瘤部位，称之为孤立性GS或非白血病性GS。GS可发生在任何解剖部位