普及心肌梗死诊断对临床的影响.docVIP

普及心肌梗死诊断对临床的影响 [返回] 普及心肌梗死诊断对临床的影响Allan S Jaffe（梅奥医学院梅奥诊所 心血管病科、临床检验和病理科） 前言?虽然多年前就已明确了急性心肌梗死（AMI）的诊断标准，但同步使用心肌损伤生物标记物却是最近才开始的。自生物标记物开始应用以来，已迅速成为心梗定义中越来越重要的基本因素。虽然当时已经有验血诊断心肌梗死（MI）的报道，但1959年世界卫生组织颁布的首次心梗诊断标准中并没有生物标记物的相关内容。1970年颁布了第二个心梗诊断标准，以达到最佳流行病学应用为首要目的，即具有高度特异性而非单纯临床意义。之后不久，即19世纪70年代早期，开始使用电泳法检测肌酸激酶（CK）和乳酸脱氢酶。随后开发了检测CK和CK-MB的更好的化验分析法，1979年世界卫生组织结合这些新的分析法颁布了MONICA标准。该标准仍注重流行病学应用，并使用特异性较高的标记物。之后该标准得到了较好的认可。19世纪90年代早期发现了新标记物，依靠升高的CK-MB诊断大部分MI。关于肌钙蛋白标记物认识的进步显著提高了诊断心肌损伤的敏感性和特异性，并替代CK-MB成为MI诊断金标准。欧洲心脏病协会和美国心脏病学会在2000年将MI的诊断标准更新，提出肌钙蛋白升高作为心肌损伤的重要生物标记物证据。2007年根据相关化验分析进展对这一标准再次进行更新，但肌钙蛋白仍是诊断标准的重要组成部分。目前，除极少数特殊情况下，必须有心肌损伤标记物升高才能确定诊断。新标准表1列举了联合任务组（Joint Task Force）报道的正式定义。1型和2型主要依靠心脏标记物类型的改变（尤其是肌钙蛋白），至少一种数值大于参考范围的99%。选择99th 百分位数可以将心肌可能损伤者与正常人的重叠率降到最低。这一标准引起了一些争议，因为有人赞成使用更传统的数值97.5th 百分位数。此外，必须在适当的临床背景下诊断AMI。参考临床症状、心电图（ECG）及临床影像图片做出最终诊断。表1 心梗的定义 适当的临界值将99th 百分位数作为临界值还有一些潜在不确定因素。当首次引入试验分析法诊断MI时就发现，临界值主要由接收器工作特性值来确定，该值与CK-MB最接近，而CK-MB自身的标准尚不明确。在这种情况下，若避免使用标记物的全灵敏度，则可在一定程度上减少混淆。2000年将临界值修订为99th 百分位数。随后有人提出，在诊断心肌损伤时，检测方法在检测低值时不够精确可能会给临床医生带来误导，因此提议，如果检测方法的准确度不够时[99th 百分位数变异系数（CV）≥10%]，可采用准确度较高的临界值（CV＜10%的临界值）作为诊断参考。回顾性分析发现，这种观念使实验室和临床医生有太多临界值可供选择。实验室常建立内部评估值并提出不同的临界值，使临床工作更加复杂。因此，所有最近的指南编写小组，包括美国临床生物化学学会和联合任务组（Joint Task Force），都推荐用99th 百分位数诊断心肌损伤及在适当临床背景下诊断MI。推荐这个数值的原因是所有的相关研究报道都显示，该数值可将敏感性和特异性最大化。该数值不仅适用于老式分析法，还适用于现行试验分析法例。使用敏感度高的试验分析法、低诊断临界值使MI的发病率发生了根本的改变，在一些研究中诊出率竟然增加了186%。值得注意的是，这些研究的人群中约8%～10%肌钙蛋白正常、CK-MB升高，这与MI的良好预后似乎无关。使用这种敏感度高的试验分析方法和适当的临界值使MI诊断领域发生了彻底的改革。最近的数据显示，这些方法减少了“迅速升高标记物”的不必要使用，如肌球蛋白。且最新结果显示，胸痛患者中将近80%可在2～3小时内确诊为MI。而彻底排除心梗则需要6小时。最近发表了一项改良检测的成功结果，纳入100例胸痛患者，采用Bayer Assay的一种迭代方法无法在初期检出的MI，改良分析法却可完成初期检测。采用该方法的一种迭代检测方法可立即检出60％发病患者。使用低临界值的问题在于，许多患者标记物的升高是一个慢性的，非急性的过程。例如，透析患者常表现为有些标志物的水平增加，这些标志物多与心血管风险因素相关。心脏肌钙蛋白T的升高就是代表之一。此外，正常人群中心脏标记物升高者占0.7%，稳定性冠心病者中占6.2%。因此，指南建议调整诊断MI的数值类型。不稳定的变化是MI预后和诊断的关键。心肌梗死的类型新指南将MI分为5种类型。1型是急性斑块破裂或腐蚀造成的自发性MI，为典型ST段抬高型或非ST段抬高型MI。2型为氧供-需失调造成的继发性MI，常发生于已有冠心病和心动过速的患者，由贫血或药物过量诱发，常同时存在异常冠状动脉血管运动。该类型不包括无潜在冠状动脉异常的心动过速患者（这类患者的肌钙蛋白升高，但还不