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放射诊疗建设项目职业病放射防护设施 竣工验收申请表 项目名称： 建设单位（公章）： 申请日期： 填 报 材 料 要 求 1.本申请表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰，要求纸面整洁，不得空项涂改，空白处以“无”字填写，凡文字前有 □ 者，应选择与申请内容相符的方框中打√ ； 2.本表和相关申请许可事项可在大连市甘井子区行政服务中心卫生和计划生育局窗口进行查询； 3.提交材料（图纸除外）应使用A4规格纸张复印、打印，复印材料要求纸面清晰，并与原件完全一致； 4.提交的所有材料均须加盖单位公章。 大连市甘井子区行政服务中心卫生和计划生育局审批窗口 地址：大连市甘井子区明珠广场2号 联系电话：座机电话号码 项 目 名 称 工 程 地 址 项 目 性 质 □新 建 □改 建 □扩 建 法定代表人 项目负责人 联 系 人 所在部门 联系电话 实际总投资 万元 其中放射防护实际投资 建设单位地址 邮政编码 建设项目卫生审查 报告编制单位 审 查 机 关 审 查 时 间 审查批准文号 放射防护控制效果评价单位 职业健康检查 总人数 男 女 放射工作人员数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌症人数 放射卫生法律法规与防护知识培训 应培训人数 实际培训人数 培 训 单 位 放射卫生管理制度 设置或指定的放射防护管理机构与管理人员 □有 □无 放射防护管理制度和操作规程 □有 □无 放射卫生档案和健康监护档案 □有 □无 放射事故应急救援处理预案 □有 □无 申报材料： □ 放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表 （2份） □ 放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 （原件1份，复印件1份） □ 放射诊疗装置所在位置及房间毗邻关系图纸 （2份） □ 放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料 （复印件2份 ） □ 建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告专家评审意见 （原件1份，复印件1份） □ 涉及到大型医用设备配置规划管理的，应提供《大型医用设备配置许可证》或相应卫生行政部门下发的大型医用设备配置许可批复文件 卫生审查已提供可不提供 （复印件2份） □ 卫生行政部门规定的其他材料 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日