小儿重症颅脑疾患行气管切开术后的护理问题及对策.doc

小儿重症颅脑疾患行气管切开术后的护理问题及对策 兰州军区总医院神经外科（730050） 摘要 目的 讨论小儿重症颅脑疾患行气管切开术后的有关护理问题，制定相应的护理措施，以提高此类危重患儿救治的成功率。方法 对我院神经外科小儿重症颅脑疾患行气管切开的患儿37例，进行回顾分析总结。结果 对此类患儿气管切开套管与吸痰管选择、气管黏膜的保护、合理的吸痰时机和方法以及营养的平衡维持和合理的拔管方式，是防治小儿气管切开术并发症发生的关键．结论 只有重视小儿重症颅脑疾患行气管切开患儿的护理，保持呼吸道通畅，才能有效降低呼吸道感染，维持机体氧供，促进神经功能的恢复。关健词 小儿重症颅脑疾患 气管切开术 护理问题 随着社会的发展，医疗技术水平的提高，因各种原因所致小儿重症颅脑疾患逐渐增多，为挽救患儿的生命，气管切开术成为改善机体缺氧状态，增加循环氧量的重要手段，由于小儿神经、呼吸系统解剖、生理、病理的特点，使小儿重症颅脑疾患行气管切开术的护理较为棘手，为加强呼吸道的管理，有效预防和治疗并发症，减少伤残的发生，我们对神经外科小儿重症颅脑疾患行气管切开术的患儿进行回顾分析，将护理间题及对策总结如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 该组病例来源于我院神经外科，回顾性分析自l997年1月～2004 年1月，诊断明确、哥拉斯意识障碍评分≦8分的重症颅脑疾患行气管切开的患儿37 例，其中男性24 例，女性13 例，平均年龄8.57 岁，年龄最小2.1 岁，最大的11.6岁。该组病例中，原、继发性脑干伤9 例，脑挫裂伤并颅内血肿、蛛网下腔出血11例，后颅凹肿瘤术后8例，脑血管疾病并出血4例，高颈段肿瘤或损伤3 例，其它2 例。其中，合并多部位损伤5例，4例于气管切开后36～72 小时死亡。 1.2临床表现 因伤病原因不同，可有原发病的临床表现．但注意共同的表现为：（1）意识障碍：朦胧和昏迷状态。（2 ）吞咽、咳嗽减弱或消失，不能正确回答间题，语言交流困难或失语。（3 ）体温≧38.5℃ ，心率快，呼吸急促、喘鸣．三凹症明显，血氧饱和度低（SpO2）。（4）X光拍片提示肺部有阴影改变。（5）经口，鼻腔吸痰有误吸物；因此，有上述症状时，应早期行气管切开术，以改善机体的缺氧状态。 时机与方法 2.1 气管切开术的时机与方法 小儿重症颅脑疾患行气管切开的时机与患儿疾病的严重程度有关，在创伤性重症颅脑伤中，原发性脑干和非手术治疗的患儿， 多在72 小时内行气管切开术，而急诊行开颅探查血肿清除与去骨瓣减压术，有误吸和SpO2指数低时在手术时行气管切开术，少部分患儿在全麻清醒气管插管拔除后行气管切开术，以减少缺氧造成的脑组织继发性损害；在后颅凹肿瘤、脑血管疾病和高颈段手术时，因脑水脑肿胀致吞咽，咳嗽反射的减弱甚至消失或后颅组神经的损伤[1]有误吸的危险，常进行预防性的气管切开．以减少并发症的发生．所有气管切开术均应在手术室或重症监护病房进行，医生按常规行气管切开术．护士始终配合医生的操作，密切观察患儿的病情变化，及时处理各种突发事件的发生，保证气管切开术的成功。 22 小儿气管切开术后气管套管拔除指征 该组病例置管时间为5～47 天，平均为13.4 天．具备下列条件：( l ）气管切开术后5天以上，病情平稳，腰椎穿刺颅压轻度增高或正常。（2 ）、呼吸平稳，体温在37.8 ℃ 以下，痰液稀薄且量少，肺部听诊湿罗音消失。( 3 ）、咳嗽、吞咽反射恢复且呕吐和误吸危险已过。（4）呼吸道通畅、血氧饱和度持续48 ～72 小时在94 ％以上．均应早日拔管，防止因拔管过晚引起的肺部感染。具备以上拔管条件的患儿，应在彻底吸痰后，一次性拔除气管套管[2]，消毒后备用。气管切开处伤口，用凡士林油纱条敷盖，使其自然愈合。该组病例一次性拔管成功26 例，经堵管训练成功拔除气管套管5 例，带管出院2 例。3 护理问题及对策3.1 评估患儿的年龄、体型、营养状态，准备适当的气管套管和吸痰管。因小儿气管随年龄的大小发生改变，所以应选择不同直径便于清洗消毒操作、组织相容性好的气管套管，2 ～3 岁之间，选择4 ～5 号套管;3～6 岁之间；以5 ～6 号；7 岁以上，为6 ～7 号以上套管，适宜的气管套管能有效防止置管失败和气管粘膜的损伤。而吸痰管的选择应以柔韧度好、刺激性小为原则，使吸痰管与气管内套管间留有1/3 ～1/2 的间隙以利吸痰时的呼吸和吸痰管活动。由于4 ～5号的气管套管无配套的吸痰管，若用一次性吸痰管极易堵塞整个气管内套管，不利于小儿吸痰时的呼吸，所以，采用一次性头皮针弃去针头略行剪修即可作为4 ～5号气管套管的吸痰管，达到彻底吸痰的目的。 3.2保持呼吸道通畅，及时解决清理呼吸道无效，使SpO2保在94 ％以上。因小儿对缺氧的耐受性极差，