致命性胸痛的识别与紧急处理.ppt

病例特点 胸痛、胸闷、憋喘、双肺湿啰音。 粉红色泡沫样痰（入院后）。 高血压病史多年 急诊抢救室—目的 快速识别和处理致命性胸痛 常见致命性胸痛 心脏：ACS、急性心肌炎、急性心包炎、 急性心包压塞 大血管：主动脉夹层、肺栓塞 呼吸系统：张力性气胸 消化系统：自发性食管破裂 急性心源性胸痛 1、病史 、症状、体征 2、心电图的动态演变 3、血清心肌损伤标记物浓度的动态改变 4、超声心动图 5、冠脉造影 主动脉夹层 1、诱因：剧烈活动、剧咳、血压骤升后。 2、性质：前胸或背部撕裂样持续性痛，可向腹、 颈、臂等部位放射。 3、脑缺血表现：头晕、意识障碍、肌肉瘫痪、 视力障碍、大小便障碍等。 4、心脏表现：心脏压塞、心梗、主动脉瓣漏 5、压迫表现：双侧血压、脉搏不对称，腹胀、 腹泻、黑便，血尿、少尿， 声带麻痹等。 主动脉夹层—辅检 1、胸片：纵膈增宽 2、超声心动图 3、主动脉CTA 急性肺栓塞 1、高危因素：下肢深静脉血栓、长期卧床、 手术、外伤、慢性心扉疾病。 2、胸痛性质：胸膜性刺痛，为定位明确的刀 割样锐痛，吸气时加重。 3、伴随症状：呼吸困难、咯血、低血压、 休克、急性右心衰、猝死。 4、体征：下肢浅静脉曲张、局部肿胀、压 痛，心率频数、 P2 ＞ A2 ，呼吸急 促，颈静脉充盈，血氧饱和度低。 急性肺栓塞—辅检 1、心电图：SⅠQⅢTⅢ，T波倒置，ST段压低等。 2、D二聚体升高。 3、动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症。 4、肺动脉CTA。 5、其他。 自发性张力性气胸 1、诱因：剧烈咳嗽、活动、提重物等。 2、疼痛性质：尖锐刺痛、撕裂样痛、 向同侧肩、对侧胸部或腹部放射。 3、伴随症状：呼吸困难、发绀、休克、昏迷 4、体征：患侧胸部饱满，呼吸动度弱，叩诊 鼓音，气管向健侧移位，呼吸音低。 5、胸片即可确诊。 自发性食管破裂 1、病因：饱食或饮酒后剧烈呕吐史，或外伤史。 2、症状：剧烈呕吐，胸骨后痛，可向两季肋部、下胸、 肩胛部放射，严重者有呼吸困难、甚至休克。 3、体征：皮下气肿、液气胸、胸膜炎、急腹症。 4、胸片：纵膈气肿、液气胸。 5、食管造影：泛影葡胺、碘油。 6、胸腔壁式引流：可见胃液、食物残渣。 需要的辅助检查—总结 1、心电图、心电监护 2、动脉血气分析 3、血常规 4、床边胸片 5、心肌损伤标记物、D二聚体 6、超声心动图 7、冠脉、主动脉、肺动脉CTA 8、食管造影 9、胸腔壁式引流 10、其他：三大常规、生化、尿钠肽、INR、CRP …… 急诊抢救室—困惑 病因复杂，难以准确定位、定性。 没有一个疾病能够单以胸痛性质确诊。 解决困惑的原则 1、时间决定一切！ 2、病情决定一切！ 需要的辅助检查 1、心电图（3分钟）、心电监护（1分钟） 2、动脉血气分析（3分钟） 3、血常规（10分钟） 4、床边胸片（10分钟） 5、心肌损伤标记物、D二聚体（40分钟） 6、超声心动图（？分钟） 7、冠脉、主动脉、肺动脉CTA（？分钟） 8、食管造影（？分钟） 9、胸腔壁式引流（？分钟） 10、…… 抢救室需要的检查 1、心电图（3分钟）、心电监护（1分钟） 2、动脉血气分析（3分钟） 3、血常规（10分钟） 4、床边胸片（10分钟） 5、心肌损伤标记物、D二聚体（40分钟后发病房） 紧急处理 判断病情 1、胸痛 2、心力衰竭 3、呼吸衰竭？ 4、高血压 5、烦躁 以纠正心力衰竭为核心！ 急性心力衰竭处理流程 详 略 原 则 强心、利尿、扩血管 一般处理 1、高流量吸氧 2、体位 10秒钟内完成！ 药 物 治 疗 吗啡是否可以应用 适应症：重症心力衰竭诊断明确，尤其伴有 呼吸困难和烦躁的病人。 相对禁忌症：低血压、心动过缓、 高度房室传导阻滞。 吗啡可加重CO2潴留，尤其是伴有基础肺病的患者！ 呼吸机支持 改善通气和氧合 改善心脏工作环境 为吗啡、安定应用保驾护航 尤其对CO2潴留者应早期应用！ 呼吸机支持相对禁忌症 严重右心衰 严重血容量不足 严重上消化道出血 其他：上呼吸道损伤等。 血管扩张剂 药物：硝普钠、消心痛、硝酸甘油、心痛定。 本例有明显高血压，考虑早期应用。 利尿剂 用于体循环容量负荷过量的患者。 给予负荷量后再持续静