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血药浓度申请单.doc

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血药浓度申请单

怀化济民医院血药浓度监测申请单 科室 床号 姓名 性别:男□ 女□ 年龄 身高 cm 体重 kg 临床诊断 合并症 Cr μmol/L BUN mmol/L ALT U/L AST U/L 白蛋白(g/L) 总蛋白(g/L) 送检目的:检测稳态血药浓度□,怀疑中毒□,疗效不佳□ 监测药物给药途径:im□、iv□、po□、ivgtt□、壶入□ 测定药物 达稳态时间(d) 采血管 参考范围 成 人 儿 童 □地高辛 711 2~10 促凝管(黄) 0.8-2.0ng/ml □万古霉素 16-44(h) 812(h) 促凝管(黄) -20 μg/ml □卡马西平 初次用药714,改变剂量45 抗凝管(绿) 4-12μg/ml □苯妥英钠 514 2~5 促凝管() 10-20μg/ml □丙戊酸钠 2-2.5 1.52.5 抗凝管(绿) 0-100μg/ml □苯巴比妥 10~21 7~18 促凝管() μg/ml □环孢菌素 25 1.5~2.5 抗凝管(绿) □他克莫司 抗凝管(绿) 合并用药 用药开始 年 月 日, 次/日, /次; 末次用药 年 月 日 pm; 采血时间 年 月 日 时 分; 备注:血样若怀疑中毒可即时采集血样检测。 送血样要求:血样采集后应及时送,上午8:00-上午 9:30。 送血样地点:药剂科临床药学血药浓度监测室(制剂三楼),Tel:3432。申请医师 送检日期 年 月 日

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