新一例TOF术后MODS难免压疮患儿的皮肤护理分析.ppt

模板来自于 * 一例TOF术后MODS难免压疮患儿的皮肤护理 安徽省儿童医院 CICU 余芸 2015.11 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 主要内容 护理诊断及措施 病史概述 护理评估 讨论及体会 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 病史概述 +10（CICU3） 2岁7月 基本情况 男 432741 住院情况 出CICU 2015.7.20 2015.7.28 2015.8.15 2015.8.21 09:20在体外全麻下行 “TOF一期根治术”，手术 13:50带口插管入CICU 入院 出院 住院日数：32天 重症监护：428小时 呼吸机：239小时 腹透：159小时 入ICU全身评估： 身高：81cm 体重：7.5kg 肝肋下4cm，质硬 四肢末梢凉 生命体征： T:36.0℃（肛温） P:146次/分 R:24次/分(呼吸机) ABP:73/46(54)mmHg 药物：肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油、速尿、米力农、芬 太尼、抗生素、奥美拉唑、磷酸肌酸、氨溴索、 TPN 管道：胃管、气管插管、胸腔引流管、腹透管、导尿管、 深静脉置管、动脉置管、外周静脉置管 护理诊断 皮肤完整性受损的危险：与患儿长期强迫体位、营养极度贫乏、组织灌注不足有关 营养失调(低于机体需要量)：与患儿本身疾病以及长期卧床胃肠功能失调有关 3 家长焦虑：与患儿分离时间长及患儿病情危重有关 2 1 护理目标 通过护理干预避免难免压疮的发生 患儿禁食期间通过TPN满足机体需要量，出ICU能自主进食 家长及时了解患儿病情，积极配合护理工作 危险因素评估 项目 危险因素 分值 7.28 压迫强度和时间 移动度 完全受限1分；严重受限2分； 轻度受限3分；无受限4分 1~4分 1 活动度 限制卧床1分；限制坐椅2分； 偶尔不行3分；能自行走动， 年龄过小、不能步行均为4分 1~4分 1 感知度 完全受限1分；严重受限2分； 轻度受限3分；无受限4分 1~4分 2 皮肤和组织对压力的耐受性 浸渍 持续潮湿1分；很潮湿2分； 偶尔潮湿3分；很少潮湿4分 1~4分 4 摩擦力 剪切力 存在严重问题1分；存在问题2分； 存在潜在问题3分；无明显问题4分 1~4分 1 营养 极度贫乏1分；贫乏2分； 正常3分；良好4分 1~4分 1 组织灌注与氧合 极度不足1分；不足2分； 正常3分；良好4分 1~4分 1 7.28压疮风险评分：11分（极高危风险） 护理措施： 1、责任护士及时填报难免压疮报告表，上报科护士长、医院伤口造口小组及护理部，制定有针对性的预防措施，及早进行护理干预。 难免压疮申报表  2、全程动态监控，及时将压疮风险评分记录在护 理记录单。同时根据监测与评估结果实施相应护 理措施。 3、严格进行床头交接班，护士动态观察患儿情况 ，主动检查皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干 燥，及时评估身体各部位皮肤情况及危险因素。 4、应用自制简易水袋海绵垫能 有效预防或减少急性压疮的发生 。 5、患儿因病情处于强迫体位，禁止翻身，与医生沟通后轻微按摩受压部位。 6、责任护士及时告知家长难免压疮发生的原因 以及我们采取的预防性的护理措施，使其有心 理准备，配合我们的工作。 7、患儿营养贫乏，术后卧床胃肠功能失调，遵医嘱予TPN，保证患儿的机体需要量。 8、心电监护电极片及血 氧饱和度探头部位每四小 时更换，防止皮肤的压红 导致的压疮。 9、各留置针固定翼与 皮肤接触处采取减压措施。 悬挂警示牌 10、合理采取约束，防止约束过紧。11、悬挂警示标识。 8.3压疮风险评分：14分（护理措施同前） 危险因素评估 项目 危险因素 分值 8.3 压迫强度和时间 移动度 完全受限1分；严重受限2分； 轻度受限3分；无受限4分 1~4分 2 活动度 限制卧床1分；限制坐椅2分； 偶尔不行3分；能自行走动， 年龄过小、不能步行均为4分 1~4分 1 感知度 完全受限1分；严重受限2分； 轻度受限3分；无受限4分 1~4分 2 皮肤和组织对压力的耐受性 浸渍 持续潮湿1分；很潮湿2分； 偶尔潮湿3分；很少潮湿分 1~4分 4 摩擦力 剪切力 存在严重问题1分；存在问题2分； 存在潜在问题3分；无明显问题4分 1~4分 2 营养 极度贫乏1分；贫乏2分； 正常3分；良好4分 1~4