新早产儿脑损伤分析.pptxVIP

早产儿脑损伤 湖南省儿童医院新生儿科　黄玫 新生儿医生的最终任务就是减少脑损伤所致伤残。 早产儿颅内出血及脑损伤有不同于足月儿的病理及临床特点。 在美国每年出生体重小于1500克的婴儿约50,000人，其中85％得以存活。存活儿中约5％－15％发展为脑瘫，25％－50％存在认知和行为上的发育障碍。 国内统计 早产儿 发生率 死亡率 80年代 2.9%-12.0% 7.4%-48.7% 90年代 5.3%-27.1% 2.6%-25.2% 我国脑瘫发病现状 我国六省调查1-6岁小儿 1 047 327人，显示小儿脑瘫的患病率为1.92‰。 江苏七市调查小儿 305 263人显示： 出生体重 2000ｇ －2499ｇ ≥2500ｇ CP患病率(‰) 59.3 13.6 1.2 西方国家 15-30 3-14 1.3 广西普查 150 806位小儿 出生体重≤1500ｇ组CP患病率为170.73‰ － 2000ｇ 79.45‰ － 2499ｇ 23.95‰ 早产儿脑损伤的神经病理学 ①脑白质损伤，包括脑室周围白质软化（PVL），脑室周围白质区出血及梗死，晚期脑室扩张； ②非脑实质区的出血，如脑室内出血（IVH）、蛛网膜下腔出血及脉络丛出血等； ③其它部位损伤，如小脑、基底、脑干出血等。 近年来由于B超及CT的问世，发病率明显增高，在体重＜1500g、胎龄＜32周的早产儿中发病率可高达65％。 脑室内出血 (IVH) 病理生理及高危因素 早产儿脑室内存在着胚胎生发层组织，是一个精细的缺乏结缔组织支持的毛细血管床，对缺氧、高碳酸血症及酸中毒极为敏感，容易发生坏死、崩解而致室管膜下出血(SEH)，亦称胚胎生发层组织出血(GMH)。 高危因素包括：脑血流的波动（高渗液体、呼吸机、血压）、脑静脉压增高（分娩时的宫缩、滞产、臀位）、酸中毒、缺氧（RDS、肺炎）、动脉导管未闭、凝血机制障碍等。 诊 断 主要靠影像学检查，超声为首选。 IVH极少在出生时即发生，80%-90%病例发生在生后72h内，其中50％发生在生后24h 内，10%在生后第一周末，10%-15%的VLBWI在出生后2-3周发生出血。 分级：Ⅰ级－SEH或GMH，或10%的IVH；Ⅱ级－10%-50%IVH；Ⅲ级－＞50%的IVH伴脑室扩张；Ⅳ级－IVH及脑室周围实质出血，不一定伴有脑室扩张 床旁B超宜每日动态检查一次，无条件者可于生后3-5d内作首次检查，并于5-7d后复查。 临床表现 急剧恶化型：出血多为III、IV级。 断续进展型：常见，出血多为I、II级，少数为III级。 “安静”型（即无症状型）：最常见，在VLBWI中的患儿可占50％－68％。出血多为I、II级 合并症及预后 Ⅰ-Ⅱ级IVH预后不受影响。 中度出血病死率略高，存活者25%-30％在病程的数周后发生出血后脑室扩张 严重出血病死率约20%，脑积水在存活者中约占一半以上，常在出血后1周至70d内发生，50％为暂时性。有资料示Ⅲ、Ⅳ级脑室内出血引起脑积水的发生率分别为40％和70％。 纠正年龄40周时的临床表现对预后判断有一定帮助。 ? 预防 围产期产、儿医师共同讨论宫内转运、预防早产、最佳分娩方式、产程及窒息的正确处理 新生儿处理： 药物预防：苯巴比妥、消炎痛、止血敏 预防脑血液动力学紊乱、纠正凝血异常 密切监测头围；头颅B超至少应每周1次。 随机对照多中心临床试验（RCT） 产前母亲应用糖皮质激素降低了婴儿RDS、IVH，然而有不利地影响神经发育的可能。 出生后激素治疗有CP和神经运动功能障碍发生率的增加。 消炎痛预防颅内出血没有发现对1.5－4.5岁时的神经发育有利的影响。 产前硫酸镁没有发现预期的神经保护作用。 利尿剂对出血后脑积水没有有利的影响，相反增加了肾钙化和运动损伤。 早产儿应用鲁米那稳定血压的RCTs发现有较大的机械通气的需要，但是没有降低IVH或神经发育损伤。 陈惠金：苯巴比妥预防早产儿IVH九年疗效评估：预防组113例，重度占IVH的6.2%，轻→ 重4.5%，重→ 轻100%；对照组218例，重度占IVH的21.2%，轻→ 重23.3%，重→ 轻6.3%。 ---中国当代儿科杂志，2004，6：510 DXM预防早产儿CLD15年后评估：7~14d开始用药，疗程42d，在住院期的死亡率(31%：55%)、15岁时的健康存活率(100%：18%)均较对照组为优。