湖北省涉及饮用水卫生安全产品.doc

湖北省涉及饮用水卫生安全产品 卫生许可申请表 申请单位 申请日期 湖 北 省 卫 生 厅 制 填 写 注 意 事 项 1、用词简明，内容准确，字迹清晰工整，不得涂改。 2、需逐项填写，不得漏项。如无法填写需加以说明。 3、产品名称等均应填写全称，勿用简称。 4、生产企业名称应填写企业在工商行政部门依法登记的企业名称。 5、本表用于：卫生部《涉及饮用水卫生安全产品分类目录》中的产品。 6、.填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及卫生部《省级涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可程序》。 产品名称 型 号 产品类别 规 格 申请单位名称 法定代表人 申请单位地址 邮政编码 实际生产企业名称 实际生产企业地址 联系人 联系电话 职工总数 生产人员数 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位签章 申请单位法定代表人 年 月 日 年 月 日 须提交的送审材料（一式六份, 请在所提供资料前的□内打“√”） □1、《湖北省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表》； □2、省级卫生监督部门出具的生产能力现场审核意见； □3、省级卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告（附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、产品样品采样记录）； □4、产品材料及配方； □5、饮水机及供水设备类的产品应提供与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告原件； □6、生产工艺流程及简述； □7、生产设备清单； □8、产品标签（铭牌）； □9、产品说明书样稿； □10、产品样品和彩色照片； □11、企业标准（标准中应有符合要求的卫生指标）或国标； □12、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明)； □13工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）； □14、委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可。 产品技术信息 【产品说明】 【主要成份或部件】 【使用范围】 【注意事项】 湖北省涉及饮用水卫生安全产品 卫生许可申请表 （示范文本） 申请单位 湖北XX管业有限公司 申请日期 2011年9月25日 湖 北 省 卫 生 厅 制 填 写 注 意 事 项 1、用词简明，内容准确，字迹清晰工整，不得涂改。 2、需逐项填写，不得漏项。如无法填写需加以说明。 3、产品名称等均应填写全称，勿用简称。 4、生产企业名称应填写企业在工商行政部门依法登记的企业名称。 5、本表用于：卫生部《涉及饮用水卫生安全产品分类目录》中的产品。 6、.填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及卫生部《省级涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可程序》。 产品名称 冷热水用聚丙烯管材 型 号 塑料（PPR）管材 产品类别 生活饮用水卫生安全输配水设备 规 格 Dn20mm-110mm 申请单位名称 湖北XX管业有限公司 法定代表人 李某 申请单位地址 武汉市xx区健康路88号 邮政编码 430000 实际生产企业名称 湖北XX管业有限公司 实际生产企业地址 武汉市xx区健康路88号 联系人 于宁 联系电话 职工总数 80 生产人员数 50 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位签章 申请单位法定代表人：李某 2011年9月25日 2011年9月25日 须提交的送审材料（一式六份, 请在所提供资料前的□内打“√”） □1、《湖北省涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表》； □2、省级卫生监督部门出具的生产能力现场审核意见； □