(联络通道)混凝土护工程检验批质量验收记录表.docVIP

模板工程 报验申请表 工程名称：灵宝金源晨光有色矿冶有限公司硫铁矿分公司采选废水深度处理与回用工程 (750中段排水系统工程) 编号： 致：河南理工大学建设工程监理所（监理单位） 我单位已完成了联络通道40米——85米支护模板工程 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、 模板工程检验批质量验收记录表 承包单位（章）：河南省大成环保工程有限公司 项 目 经 理： 日 期：2013年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。 井巷模板工程检验批质量验收记录表 单位工程名称 灵宝金源晨光有色矿冶有限公司硫铁矿分公司采选废水深度处理与回用工程（750中段排水系统工程） 分部工程名称 模板工程 验收部位 联络通道40米——85米 施工单位 河南省大成环保工程有限公司 项目经理 黄刘伟 分包单位 / 分包项目经理 / 施工执行标准名称及编号 《矿山井巷工程施工规范》GB50653-2011 2 模板组装、碹胎架设 牢固可靠 3 立井 模板半径 符合设计要求 有提升 +10mm～+40mm 无提升 ±40mm 符合设计要求 -10mm～+50mm 模板到岩面的距离 符合设计要求 4 斜井 平硐 硐室 巷道 宽度 符合设计要求 主要巷道 0～＋150mm 一般巷道 -50mm～+150mm √ 高度 符合设计要求 主要巷道 +10mm～+40mm 一般巷道 -20mm～+50mm √ 沉井法凿井外模板 符合设计要求 模板到岩面的距离 符合设计要求 √ 一般项目 1 模板接缝宽度 现浇混凝土模板 符合设计要求 √ 砌块模板 符合设计要求 2 基础深度 斜井、平硐、硐室、巷道 符合设计要求 √ 3 轴线位移 主井、斜井、平硐、硐室、巷道 符合设计要求 √ 4 相邻两模板表面高低差 主井、斜井、平硐、硐室、巷道 符合设计要求 √ 5 模板接茬平整度 主井 符合设计要求 斜井、平硐、硐室、巷道 符合设计要求 √ 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 赵红利 施工班长 刘银伟 主控项目合格，一般项目符合设计及施工质量验收规范要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 混凝土支护工程 报验申请表 工程名称：灵宝金源晨光有色矿冶有限公司硫铁矿分公司采选废水深度处理与回用工程 (750中段排水系统工程) 编号： 致：河南理工大学建设工程监理所（监理单位） 我单位已完成了联络通道40米——85米混凝土支护 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、 混凝土支护检验批质量验收记录表 2、 隐蔽工程验收记录表 承包单位（章）：河南省大成环保工程有限公司 项 目 经 理： 日 期：2013年 月 日 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师