东乡县人民医院住院病历书写质量评估标准.docVIP

东乡县人民医院住院病历书写质量评估标准 质控医师： 主管医师： 日期： 　 缺?陷?内?容 扣分标准 病案首页 10分 医疗信息未填写 指空白首页 单项否决 传染病漏报 单项否决 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 单项否决 主要诊断选择错误 3 无科主任、主（副主）任医师签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填写 2 不规范书写 指书写有欠缺、缺项、漏项 1/项? 入院记录 20分 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 单项否决 入院记录未在24小时内完成 单项否决 无主诉 3 主诉描述有缺陷 2 无现病史 4 现病史描述有缺陷 3 主诉与现病史不符 2 无既往史/家族史/个人史 1/项 无体格检查 4 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无辅助检查记录 2 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 不规范书写 指书写有欠缺、缺项、漏项 1/项 病程记录 50分 首次病程未在患者入院后8小时内完成单项否决 首次病程记录中无诊断依据诊疗计划单项否决 患者入院4