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流产证明书图片 篇一：中山怀孕证明_中山诊断证明-中山不宜证明-中山住院证明-中山流产证明-中山病假证明 西安医院诊断单据 鼎信Q编号:9 7-O-5-I -2-5 -3 效 中山 怀孕证明_中山诊断证明-中山不宜证明-中山住院证明-中山流产证明-中山病假证明 篇二：药物流产知情同意书 北京市计划生育技术服务机构药物流产知情同意书 尊敬的＿＿＿＿＿ 您好！ 请您在充分咨询、全面了解基础上经过仔细权衡后慎重决定。您在本知情同意书上面的签字将证明您已知下列事项：知晓病情；知晓可供选择的治疗方案；知晓选择该手术的风险；知晓受现有技术的局限即使医生严格按照医疗技术规范进行治疗，仍然可能发生下列甚至其他风险；知晓风险一旦发生，存在发生残疾、生命危险等严重后果的可能性。 根据现有医学技术条件和您的情况，存在以下医疗风险： 1．药物过敏或其他不良反应 2．药流不全 3．出血 4．药物流产失败 5．盆腔感染 6．月经不调 7．其他不可 预料情况 有下列疾病及情况不能行药物流产术 1．心血管系统疾病，如二尖瓣狭窄、高血压、低血压。2．肾上腺、糖尿病、甲状腺等内分泌疾患。3．肝肾疾患、胃肠功能紊乱。4．血液疾患和血管栓塞病史。5．与甾体激素有关的肿瘤。6．青光眼、哮喘及癫痫。7．妊娠期皮肤瘙痒史。8．食物或药物过敏等过敏体质。9．妊娠剧吐。10.长期服用下列药物：甾体激素、抗结核药、抗癫痫药、抗抑郁药、西米替丁、阿司匹林、消炎痛、巴比妥类药物。11.吸烟超过每天10支或嗜酒者。12.经常出差、外地来京、居住地距离我院较远，木能及时就诊随访者。 如有以上情况，请您主动告诉医师，若隐瞒病情，执意要求药流所致不良后果，责任自负。 如果您经过慎重考虑以后，自愿选择进行＿＿＿＿＿ （填治疗项目名称），并授权医生按照医学技术常规进行必要的医学处置，请签字为证。如果您不同意选择该手术，请声明拒绝手术并签字。 患者意见及签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 委托代理人意见及签名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 医生签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期：＿＿＿＿＿＿＿＿ 篇三：孕产妇及儿童死亡医学证明书 1 附表2：孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡 （与居民死亡医学证明书同时填写） 姓名 死亡医学证明书编号 常住址 省 市区(县) 填卡单位 填卡人日期 《孕产妇死亡登记副卡》填写说明 发生在辖区的所有孕产妇死亡（不论是本地户籍还是非本地户籍）均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。 计划内外：指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。 年龄：填写实足周岁年龄。 文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算，中专毕 业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。 家庭年人均收入：此项为估算，指一年12个月的人均总收入。 居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其他项目中。 孕产次： 凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以上的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。 末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不详 者则年月日全填9，即9999年99月99日。 分娩时间：按公历日期填写，时间按00~23点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩 时间为2006年12月18日13:31，则填写2006121814；不详者全填9；如未分娩或28周以前流产者，此项全填0。 死亡时间：填写格式同分娩时间。 分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。 1).省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。 2).区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。 3).街道(乡镇)卫生院：包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。 4).村接生室：为村医或接生员接生的场所。 死亡地点: 同分娩地点。 分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。 新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过 的初级卫生人员或培训过的接生员接生。 接生者： 1）医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士； 2）乡村医生指村医或个体开业医生； 3）接生员指受过培训的接生人员； 4）其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。 产前检查：如有，应填写初检孕周和孕