空难调查报告.doc

1：空难背景介绍 航空公司：美国夏威夷阿洛哈航空公司 机型与编号：243航班波音737飞机 飞行航线：夏威夷——檀香山 总航程35分钟 飞行环境：天气晴好，适合飞行 2.事故过程介绍 事故时间：1988年4月28日 13:45 事故地点：夏威夷——檀香山间太平洋海域上空7300公尺 事故后果：飞机平安降落于毛伊岛机场，一名机组人员死亡 空难调查部门：美国国家运输安全委员会 详细过程: 1988年4月28日下午，美国阿洛哈航空公司243航班从夏威夷岛起飞，前往檀香山。这个航班使用一架老龄波音737飞机，总飞行小时已超过其规定时限。机长44岁，飞行8500小时，副机长是一位女性，37岁，8000飞行小时，经验都很丰富，由副驾驶操纵飞机起飞，机长监督。 13点45分，飞机已飞行20分钟爬升到巡航高度，机组突然忽然听见爆炸声，事故发生了：飞机前机身裂开一个35平方公尺的洞，导致机舱失压，紧急供氧系统失效。1号位乘务员当场被气流吸出去，2号位乘务员在机身前中部位免遭一劫。她凭借良好的心理素质和服务技能检查客舱情况，嘱咐旅客系好安全带，减少了不必要的伤亡。 机组人员很快镇定下来，副驾驶首先把自动应答机调到自动紧急发送状态，向地面传达遇险信号。她向檀香山航管中心报告，要求就近着陆。檀香山机场工作人员态度认真、全神贯注，及时发现243航班应答机自动紧急呼叫信号，检查并确认243航班位置在毛伊岛机场42千米处，立即向机场工作人员通报243航班已经处于紧急状态，通知毛伊岛工作人员准备接收243航班飞机紧急着陆。 在空中，飞机左右倾斜震荡，机组操纵飞机降低高度减少气压的负作用，并放出减速板。这时，飞机左发动机停车，机组重新启动但没有成功，机长当机立断决定紧急着陆。13点52分，机组不确定前起落架是否被放下。2分钟后，塔台报告地面救援队伍已就位。于是机组决定准备不用前起落架着陆，他们把襟翼收到5度位置以稳定飞机。13点58分，塔台工作人员密切观察飞机情况，看到前起落架已放下并马上告知机组人员。机组在飞机操作困难和发动机停车的情况下，凭借良好的心理素质、扎实的飞行本领和明智灵活的操作决策，使飞机安全着陆。 3.事故调查与分析 事故原因分析： 243航班专飞短程，因而经多次加压作用，使有铆钉的地方断断续续受到应力的影响，从而在铆钉孔周围产生疲劳裂痕。再者由于结合处裂开，所有应力于是穿过铆钉，导致疲劳裂痕相连，最终导致机舱顶部断裂。 夏威夷气候潮湿，空气中水分含量高，促使蒙皮发生侵蚀。但阿洛哈航空没让飞机停飞进行彻底的检查，而是请检查员偶尔进行检查，检查时间多半是在晚上执勤人员警觉性最低的时候。他们是利用人工进行检查，从而没有检查出那些细小裂痕，更没有修补这些裂痕。长时间保养不良造成金属疲劳，导致飞机多处脆弱点同时失效。 波音公司曾警告各航空公司早期737客机的一些问题：若不是在适当的温度下涂上环氧基粘剂，板子若是受潮或沾上污垢，粘合处可能会裂开。波音公司在警告和服务通告中指出了可能会发生的危险。但波音公司的服务通告及美国联邦航空总署发布的“适航指令”通常都很难懂，阿洛哈航空必须聘请能够看懂这类文件的人将文件翻译成一般英语让技工和维修工看，但他们并没有这么做。 为保证航空安全采取的措施： 美国国家运输安全委员会要求美国联邦飞行总署必须彻底执行维修标准。 波音公司已改善飞机制造过程，以防粘着剂容易遭到污染。 颁布的相关SB/AC/AD： 在事发后不久，美国国会通过了飞航安全研究法案，深入研究了老龄飞机的使用和适航管理方法，改变检测老龄飞机及检查飞机的方法。