等级医院评审文档准备_冯蕾.ppt

评审资料（档案）的重要性 评审资料（档案）管理晋级作为医院等级评审申报的必要条件。 档案又是医院各部门在职能活动和医疗活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的各项活动。 档案资源为医院等级评审检查提供依据是评价医院各项活动的重要组成部分。 1989年8月在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准 1989年11月29日卫生部颁布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》 1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“事实求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”。 等级医院评审资料的建立 对照标准 解读条款：迎评办根据评审标准，分析每一个条款中的制度、职责、工作流程等： 已有的制度 尚需完善的制度 等级医院评审资料的建立 统一思想 全员部署： 迎评办开展各小组交流汇报，统一工作方法，为各职能部门和临床医技科室提供可操作性强的，切实可行的资料清单，分解落实到相关科室。 落实有效 持续改进： 统一培训科室内审员 各部门科室按照下发的清单收集、整理、自查、分析，保证资料完整、规范齐全。 等级医院评审资料的建立 统一的标准 各科室管理台账 科室行政管理工作 科室质量管理工作 科室业务管理工作 科教管理工作 医德医风、服务管理工作 等级医院评审资料的收集整理 科室的日常工作台帐: (1) 上级来文、下级来文及本单位文件; (2) 工作计划、总结及科室工作职责、规章制度; (3) 组织或参与的会议、学习、参观交流等活动, 要求记录时间、地 点、参加对象及内容; (4) 简报、调查报告; (5) 集体或个人的各种荣誉奖励记录; (6) 各种名册、统计资料; (7) 科室人员调整及分工记录; (8) 科室人员文章发表、课题申报、职称晋升、社会兼职等情况; (9) 来电、来访登记; (10) 业务活动中形成和使用的其他材料。 等级医院评审资料的收集整理 需提供原件的五项内容 科研成果 业务数据报表 病历 院务会议纪录 总值班记录等 等级医院评审资料的建立 资料整理是一项繁杂的工作，按评审要求对迎评资料进行规范化、标准化整理。 查阅了大量的档案管理方法，由内审员具体负责。 在资料准备和管理的过程中，全程采用资料档案化管理。 等级医院评审资料的收集整理 为确保等级医院评审工作相关材料的齐全、完整、及时收集归档，坚持真实性、原始性、规范性的收集原则。 评审结束后，凡是在等级医院评审工作中（迎检和检查阶段）产生的，有保存利用价值的各种形式的文字、图表、事物、声像等材料除留存在科室的资料外，将立卷的评审资料及时上交档案室收藏保存。 等级医院评审资料的收集整理 等级医院评审查阅的资料 （一）制度、指南、规范、操作常规、预案、记录 需进一步“健全和完善” （二）病历：组织人员检查（自评期间）。 死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是评审 的重点 工作量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提出相应的整改方案。 等级医院评审资料的收集整理 等级医院评审资料的收集整理 等级医院评审资料的收集整理 评审资料目录的编制： 例：临床科室行政管理，主要包括十大项关键性资料： 1.科室人员构成花名册 2.工作计划（各单项性） 3.工作总结（各单项性） 4.人才培养计划（各单项性） 5.按细则要求提供的各种制度 6.岗位职责 7.技术水平 8.实施情况 9.制度落实的记录 10.科室有关的护理和院内感染等 等级医院评审资料的收集整理 等级医院评审资料的收集整理 等级医院评审资料的收集整理 上报材料基本管理方法： 1.对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签 字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二 份，从而保证了资料的准确和完整 2.进行资料分类登记造册 3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管 理，并根据等级医院评审标准的各级指标要求分 别进行整理、分类、标识和组卷。 等级医院评审资料的收集整理 等级医院评审申请资料的撰写 三 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： 　 （一）医院评审申请书； （二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 注意：医院在提交评审申请材料前，应当开展不