2014年12月45日评审发现问题.docVIP

12月4号院感组专家反馈意见 流产室； 膏缸上灭菌标识填写不规范 消毒液瓶无标签说明书 药品过期 酒精保存不规范 氧气筒无固定 紫外线灯擦拭无记录 口腔科 1. 膏缸上灭菌标识填写不规范 2. 无菌包包外标识不规范 3. 拔牙钳清洗不彻底 门诊办; 就诊病人信息门诊办系统无法提供 病人等候多长时间启动备用科室要有规章制度 危重病人应有绿色通道，优先就诊 满意度调查分析表要用真实数据.财务科扣罚要有反馈单 发热门诊： 医务人员传染病职业暴露的流程不熟悉 留观室无抢救物品 污水处理站： 每季度要有疾控中心或者环境监测中心站的监测报告 工作人员要定时接受培训 微生物实验室 未配高压锅 供应室： 低温等离子灭菌器放置位置不合理 器械清洗质量不达标 高压锅在灭菌时停水停电，没有应急预案 清洗质量不合格要有原因分析 内镜室 诊查时间和内镜消毒时间不衔接 ICU 监护仪上时间与北京时间差半小时（生病支持类仪器时间误差不超过30秒） 出ICU病人无评分 更换抗菌药物在病程记录上有记录和原因 生物制剂要有分级管理制度 骨一科： 1. 本科室要据自家的手术种类及药物在不同组织的浓度分布制定抗菌药物的方案. 12月4号行政综合组（王胜）反馈意见 1、对部分评审标准理解不到位，没有在管理理念、制度流程和工作落实中得到体现，在材料支撑上缺乏内涵。很多工作还停留着有材料对照条款，但资料单薄，格式不规范