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营养支持对有营养风险患者结局的影响 北京协和医院　蒋朱明、于康、李海龙 摘要：营养支持的内涵包括3个部分，即补充、支持和治疗。何时及如何给予患者营养支持均与改善患者结局有关。美国以1967年全美外科医师大会上Dudrick等报道静脉营养为起点，静脉营养在美国临床实用为43年；我国以1978年全国外科大会上蒋朱明等报道静脉营养为起点，为32年；虽然在国内外医疗单位也把肠外、肠内营养作为标准医疗技术之一，但是对于营养支持改善结局的客观临床研究证据仍然不够。Kondrup等建立的营养风险筛查为合理营养支持改善结局的研究开辟了一个平台。在一项前瞻性队列研究中，根据营养风险筛查2002评价营养支持（肠外营养和肠内营养）对有营养风险患者感染性并发症发生率的影响显示，营养支持组总并发症发生率与无营养支持组相比明显降低，主要由于感染性并发症的发生率降低。有营养风险或已经有营养不良的患者给予适当的营养物质的支持，有可能减少感染性并发症的发生率。希望今后有更多更大样本的队列和随机对照研究，提供更可靠的营养支持可能改善结局的依据。　　营养支持是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）。EN是指通过消化道给予营养素，根据组成不同分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型制剂。根据给予EN途径的不同，分为口服和管饲。PN是经静脉为患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的配套分子水平的营养素。PN为无法或经胃肠道摄取和利用营养物不足的患者提供维持能量需要和期望维持脏器功能的主要营养素。　　营养支持的内涵包括3个部分：补充、支持和治疗。（1）营养补充：可用口服、管饲或静脉营养补充；（2）营养支持：如有营养风险的患者、手术后不能进食预测大于5d的患者；治疗性营养支持，一般指在疾病的治疗中证实有改善结局作用的药理营养素（如合适剂量的谷氨酰胺双肽、ω-3脂肪酸制剂调节ω-3与ω-6脂肪酸比例），或者如重型短肠综合征必须用PN或EN治疗以维持营养素的平衡。　　由于大多数情况属于营养支持，故国际和国内大多数医疗单位仍用营养支持组（室/中心）的名称。目前营养支持早已不再局限于外科，而逐渐成为一门为临床各科服务，并涉及多个学科的交叉学科。　　1　何时及如何给予患者营养支持　　虽然，美国以1967年全美外科医师大会上Dudrick等报道静脉营养为起点，静脉营养在美国临床实用为43年，有详细的临床研究报道为42年；我国以1978年全国外科大会上蒋朱明等报道静脉营养为起点，为32年；在国内外医疗单位也把肠外、肠内营养作为标准医疗技术之一；肠外、肠内营养也列入了主要欧、亚、美洲国家的医疗保险体系，但是对于营养支持改善结局的客观临床研究证据仍然不够。　　早年的静脉营养绝大多数用于重症患者，适应证和效果比较明显。肠内要素营养和静脉营养的论文发表于1979年，是正式发表的规范应用肠内营养的文章，被Medline收录（PMID：121800）；上海吴肇汉等和南京邹忠寿等在1979年分别报道静脉营养在外科和儿科的应用。但国内外在发展和普及后，均出现何时用营养支持的适应证问题。1991年，《新英格兰医学杂志》发表的由美国退伍军人管理委员会协作组完成的随机对照研究（randomized controlled trial，RCT），对比观察围手术期患者分别接受PN和5%葡萄糖盐水补充电解质和基本糖的需要，结果显示术后30d内PN组较对照组并发感染的机会增加，而对照组非感染性并发症（如肠瘘）相对高些；进一步分析显示，营养评定接近正常或轻度营养不良患者接受PN术后感染率增加，而有严重营养不良的患者接受PN，非感染性并发症比对照组明显减少，却并无感染性并发症的增加。因此，研究者认为只应对有营养不良的患者应用PN。该研究发表后引起广泛重视并产生明显影响，虽然有报道美国的患者比较喜欢PN，但PN在美国的应用仍然减少，例如2008年的美国Baltimore教学医院中PN应用率低于中国北京教学医院的应用率。　　系统评价是用于评价临床证据的较好工具，随着循证医学的发展，系统评价被用于解决临床问题。美国胃肠病学会发布的对PN的系统评价目前汇总单个研究最多，并得到a类证据，其所检索论文的时间跨度长达25年（1974至1999），共纳入109个RCT研究报告，纳入标准明确要求必须是RCT研究，且至少报告1项临床结局。美国胃肠病学会报道显示，PN对死亡率和总并发症发生率无影响，但PN组感染并发症发生率明显高些，绝对危险差值为+5%，相当于接受PN的每20例患者即可导致1例额外的感染。在无脂肪乳（或脂肪供能＜15%）PN的亚组分析中显示，研究组感染率显著