进入ICU系列之——呼吸衰竭与机械通气答案.ppt

撤机问题-撤机失败的原因 神经系统因素：中枢、外周神经的结构、代谢改变 呼吸系统因素：呼吸肌、呼吸力学改变、呼吸负荷增加 心血管因素：心力衰竭、心肌缺血 代谢性因素：营养、电解质、激素 心理精神因素 撤机问题-规范的撤机流程 导致MV的病因祛除或好转 撤机筛查 3minSBT 30~120minSBT 撤机 气道评估 拔管 寻找导致撤机失败的原因 撤机流程-撤机筛查 导致机械通气的病因好转或祛除； 氧合指标：PaO2/FiO2＞150~200，PEEP≤5~8cmH2O，FiO2≤0.4~0.5，PH≥7.25；COPD患者：PH ≥7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35。 血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压； 有自主呼吸的能力。 撤机流程-自主呼吸试验（spontaneous breath trial，SBT） T管试验，5~7cmH2O的CPAP或PSV。 超出下列指标应中止自主呼吸试验，转为机械通气： 浅快指数＜105 呼吸频率＞8或＜35次/分 自主呼吸潮气量＞4ml/kg 心率＜140次/分或变化＜20%，无新发心律失常 氧饱和度＞90% ★若SBT失败，应给予充分的通气支持缓解呼吸肌疲劳。 ★当SBT失败的原因纠正后，每日一次SBT，不必每日多次进行SBT。 撤机流程-气道评估 气道通畅程度 气道保护能力 机械通气对生理功能的影响 循环功能 胸腔内压升高 肺血管阻力增高 肾脏 水钠潴留 肾脏灌注减少 中枢神经系统（PaCO2变化、颈静脉回流） 胃肠道 机械通气的并发症 气管插管、套管产生的并发症 导管易位 气道梗阻 气道损伤、岀血 皮下气肿、纵隔气肿、气胸 切口感染 吞咽困难 气管软化等 机械通气的并发症 正压通气的并发症 呼吸机相关性肺损伤 呼吸机相关性肺炎 氧中毒 呼吸机相关膈肌功能不全 呼吸机故障引起的并发症 机械通气的简要操作流程 A 明确适应证和治疗目的 B 排除禁忌证 C 连接气源、氧源和电源，检查呼吸管路和湿化器，开机自检。 D 选择恰当的通气方式和合适的通气模式 E 设置PI或PS、VT、f、I：E、PEEP、Itrig、FiO2等 机械通气的简要操作流程 F 设定报警限（Ppeak、VTmin、MV等） G 开始机械通气 H 动态监测（临床表现、呼吸力学、ABG、X-Ray等），调整模式和参数。 I 撤机评估 病例实战一 患者，男性，72岁，主因慢性咳嗽、喘憋20年，加重伴意识障碍2天入院。 初步诊断：AECOPD、呼吸衰竭、肺性脑病 机械通气1天后，患者出现烦躁、呼吸和心率增快、SPO2下降，呼吸机频繁报警示：f↑、Vt↓（0~100ml）。 呼吸回路积水 病例实战二 患者，女性，36岁，主因车祸致重度闭合性颅脑损伤、左侧血气胸、脾破裂6小时来院。 经初步查体，诊断：1.多发伤 重度闭合性颅脑损伤 左侧血气胸 脾破裂 2.失血性休克 3.呼吸衰竭 ARDS 急行脾破裂切除、左侧胸腔闭式引流术后转入ICU。 ?开始机械通气需注意哪些问题？ 1.充分镇痛、镇静，可选择PCV较妥当。 2.避免设置过高的Vt、PI和PEEP，加重气胸、血流动力学障碍和影响颅内静脉回流。 3.可给予较快的f，满足通气需要。 4.针对ARDS和患者存在休克、脑损伤，应保证充足氧供，必要时高FiO2（0.7~1.0）。 TNANK YOU 无创正压通气 禁忌证 意识障碍 呼吸微弱或停止 无力排痰 严重的脏器功能不全 未经引流的气胸或纵隔气肿 严重腹胀 上气道或颌面部损伤、术后、畸形 不能配合NIPPV或面罩不适等 ★NIPPV可作为AECOPD和急性心源性肺水肿的一线治疗手段。 ★合并免疫功能抑制的呼衰患者可首先试用NIPPV。 ★短期应用NIPPV（1~2h）病情不能改善应转为有创通气。 常用通气模式介绍（Ventilation Mode） 传统模式 机械控制/辅助通气 间歇指令通气和同步间歇指令通气 压力支持通气 持续气道正压通气和双水平气道正压通气 双重控制模式 压力调节容积控制通气 容积保障压力支持通气 智能化的闭合环路模式 比例辅助通气 适应性支持通气 传统模式-机械控制/辅助通气（assist/control ventilation，A-CV） 分为容量控制通气和压力控制通气 实际呼吸频率≥机设频率，每次通气过程完全由呼吸机支持。 适用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人，既具有控制通气的安全性，又可使呼吸机与患者呼吸同步。 传统模式-容量控制通气（volume control ventilation，VC） 时间启动/自主触发，流速限定，时间/容量切换。 设置参数：Vt、R、F、流速波形等。 Assist Control