人体求救信号鉴别与处理的临床思维——呼吸困难说课.ppt

方宗君 定义 主观症状：感到呼吸费力或气不够用 客观体征——呼吸频率深度改变，节律不规则 辅助呼吸肌参与 端坐呼吸 分级 1级：平地上快步行走感呼吸困难 2级：平地上正常行走感呼吸困难 3级：平地上行走难受走走停停伴呼吸困难 4级：休息或静止时感呼吸困难 临床思维必要前提 1.年龄/性别： 儿童：考虑呼吸道异物/哮喘/先心 老人：慢阻肺/心衰/肿瘤/孕妇产后羊水栓塞 2.起病急缓： 急性起病：呼吸道异物/张力性气胸 肺梗死/急性呼吸窘迫综合症/左心衰/癔症 缓慢起病：心肺胸膜慢性病变 3.诱发因素： 劳动或活动后出现：心衰早期/肺功能不全 剧烈咳嗽伴胸痛：除外气胸 长期卧床/术后/房颤/感染 性心内膜炎者突然胸痛气促：肺栓塞或肺梗塞 吸入有害有毒气体/过快过多输液高：急性肺水肿 严重感染/创伤/误吸/出血性坏死性胰腺炎：急性呼吸窘迫综合症 精神刺激后：癔症 4.呼吸困难特点： 吸气性呼吸困难：喉水肿/喉异物/喉白喉/喉癌/咽后壁脓肿/气管肿瘤 呼气性呼吸困难：慢支/慢阻肺/支气管哮喘 混合性呼吸困难：大量胸水/气胸/肺实质病变（肺炎/肺水肿/肺不张） 5.伴随症状： 伴发热：肺部感染/胸膜炎/心包炎 伴咳痰：慢支/肺炎/肺水肿 伴胸痛：自发性气胸/胸膜炎/肺栓塞/急性心梗 伴咯血：支气管扩张/肺脓肿/肺结核空洞 6.相关病史： 1）气管/支气管/肺部疾病（哮喘/慢支/肺气肿/肺间质纤维化/肺结核） 2）各种心血管病（风心/高心/冠心/心肌炎/心肌病/心包积液/心包炎/先心） 3）严重胸膜肥厚粘连/胸膜肿瘤/胸水/气胸/胸部外伤/胸廓畸形/硬皮病/重症肌无力/过度肥胖 4）影响胸廓运动疾患 5）代谢性酸中毒（糖尿病/尿毒症等） 6）严重感染/创伤/胃内容物误吸/急性坏死性胰腺炎/急性呼吸窘迫综合征 7）颅脑疾病（脑炎/脑肿瘤/脑外伤/脑血管病变） 7.职业工作环境： 接触化学毒物（一氧化碳/亚硝酸盐/苯胺/氰化物） 接触某些有机无机物质（矽尘/棉尘/霉草蘑菇） 8.是否接受某些诊疗措施： 1）胸部放射治疗者：放射性肺炎 2）胸部手术后：肺不张/肺部感染 3）胸腔抽气抽液后：气胸/复张性肺水肿 4）输血/输液过快或过量：肺水肿 5）高浓度吸氧：氧中毒 6）气管插管者拔管后：喉部水肿 体格检查重点 1.体位姿势： 端坐呼吸：左心衰/重症哮喘 患侧卧位：胸腔积液 缩唇呼气：慢阻肺 惊恐躁动：肺水肿 突然惊呼：肺梗死 扪胸痛苦：急性心梗 2.神态： 重度一氧化碳或氰化物中毒/重度酸中毒/肺性脑病：意识障碍 3.皮肤/粘膜皮下气肿/贫血貌/心肺病变：发绀 一氧化碳中毒：口唇樱桃红色 癔病：无发绀 咽喉部：有无脓肿/水肿/肿瘤 颈部：有无淋巴结肿大/颈静脉怒张/甲状腺肿大/气管移位 胸廓胸壁：有无胸廓畸形/胸廓不对称/胸壁压痛 肺部：胸腹矛盾呼吸/两侧呼吸运动不对称/有无叩诊浊音或鼓音，有无干湿啰音/有无呼吸音异常 心脏：有无心界扩大/心音异常/病理性杂音 腹部：大量腹水/腹部胀气/腹腔巨大肿瘤/妊娠后期 神经系统：有无脑膜刺激征/偏瘫/病理反射/肌张力/肌力/腱反射是否正常 实验室及辅助检查 必须要做检查：血和尿常规/胸部X线片/血气分析/心电图 选择性检查：疑贫血：血常规 疑呼吸衰竭：动脉血气 糖尿病酮症：血糖/尿糖/尿酮体/血酮体 疑肾功能衰竭：尿常规/血肾功能 疑心脏病：动态心电图/心超/心导管等 疑肺部病变：肺功能/胸部CT/动脉血气/纤支气管镜等 疑毒物引起：血清毒物浓度 思维程序 第一步：是否精神性呼吸困难 焦虑、紧张、恐惧因素，快速呼吸、过度通气、呼吸性酸中毒伴胸痛、手足抽搐，女性多见，有类似发作史，无器质性病变，呼吸过慢、深浅不规则，有叹息样呼吸，入睡后呼吸正常。 第二步 呼吸困难起于何种原因 严重贫血、休克大出血：血源性呼吸困难 糖尿病、慢性肾炎史，血生化有相应改变，血气提示代谢性酸中毒：酸中毒呼吸困难 有毒物接触史、血清毒物浓度增高：中毒性呼吸困难 神经系统症状体征、脑脊液异常：神经肌肉疾患引起呼吸困难 肺源性和心源性呼吸困难：鉴别病因 心源性呼吸困难：有心血管史、心脏扩大、心脏杂音、心影扩大、肺水肿、心壁厚、肺动脉压、静脉压增