碧园病例分享2015--5-29导论.ppt

入院查体：T 38.2℃ P 96次/分 R 26次/分 BP 135/85mmHg。神清，精神萎。呼吸急促，口唇紫绀。桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。HR 96次/分 ，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，双下肢不肿。 空腹血糖：12.6mmol/l 彩超心脏： 心电图： 入院诊断 慢性阻塞性肺病急性加重 Ⅱ型呼吸衰竭 支气管扩张 2型糖尿病 吸入性糖皮质激素在AECOPD中的应用 扬州市第一人民医院呼吸科 周俊 病例简介 患者窦广喜，男性，76岁，住院号X150。 因“反复咳嗽、咳痰20余年，气喘10年，加重1月”入院。近1月来于受凉后出现咳嗽咳痰，咳较多黄脓痰，伴胸闷、气喘，能平卧休息。 既往有2型糖尿病史，血糖控制欠佳，波动在16-20mmol/L。有长期吸烟史40余年，吸烟指数大于800年支。 血常规：WBC 11.3*109/L N 82.9%; CRP 13.29mg/L; 血气分析 PH7.32 PCO276mmHg PO256mmHg HCO3:39.2mmol/l; BNP正常; PCT0.10ng/ml. 肝肾功能、电解质： 胸部CT（100）：1、两肺下叶支气管轻度扩张；2、两肺肺气肿、肺大疱；3、两肺陈旧性病灶；4、两侧局限性胸膜增厚；5、右上肺少许炎症。 治疗选择？ 全身静脉糖皮质激素？ 全身口服糖皮质激素？ 吸入性糖皮质激素？ 治疗经过 左氧氟沙星0.5qd联合头孢他定1.0 q8H 布地奈德4mg+特布他林5mg 雾化吸入 bid 氨溴索花痰、氨茶碱平喘治疗 无创呼吸机辅助呼吸治疗 胰岛素降糖治疗 AECOPD糖皮质激素治疗指征 若患者基础FEV150％预计值，除了支气管扩张剂外，可考虑加用糖皮质激素 如能口服，口服强的松龙30～40mg×7-10天 不能口服，以等效剂量静脉治疗7-10天 无酸血症考虑以雾化或MDI＋储雾罐吸入激素替代 ——GOLD 2006 骨：骨质疏松和骨折 眼：白内障和青光眼 代谢：肥胖、糖代谢紊乱 皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着 循环系统：高血压 内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴 性功能异常 易发感染 精神症状 全身激素治疗的主要不良反应 如何权衡激素治疗AECOPD的利弊？ 疗效 不良反应 全身激素治疗COPD急性加重 全身激素治疗→雾化吸入激素治疗 采用糖皮质激素治疗COPD急性加重，可以缩短康复时间，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血症(PaO2) 。 但全身用药的不良反应也较常见。 雾化吸入激素是治疗COPD急性加重的有效、安全的方法。 其疗效与全身用药相近，可替代全身激素治疗或减少全身激素的剂量； 并显著减轻全身用糖皮质激素的众多不良反应。 疗效相当，安全性更佳！ 雾化吸入疗法比口服治疗更优越 药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小 GOLD 2006指出1： 一项大规模临床研究表明2 ，对于非酸中毒的COPD急性加重，雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素治疗 。 1. GOLD Report 2006.p 64 2. Maltais F, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:698-703. 雾化吸入激素在COPD急性加重中的疗效 研究证实，雾化吸入布地奈德可能是一种有效、安全的替代全身性激素治疗COPD急性加重的方法 FEV1、 PaO2 改善速度较快 对血糖影响较小 Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667. 雾化吸入激素在COPD急性加重中的疗效——与静脉用泼尼松龙比较 研究结论 全身激素与雾化吸入激素等效剂量换算 雾化吸入激素 疗效相近，安全性更佳！ 全身用激素 疗效肯定，但不良反应常见！ 泼尼松 龙40 mg ≈ 雾化吸入布地奈德 8mg 治疗效果 一周后患者咳嗽、气喘症状明显改善，肺部哮鸣音消失。 复查血常规WBC 7.9*109/L， N 72.9%; CRP 1.77mg/L 血气分析：PH7.40 PCO248mmHg PO280mmHg 肺功能FEV1/FVC 66.8%，FEV1占预计值48.2% 出院医嘱 1、制氧机家庭氧疗； 2、予以布地奈德福莫特罗160ug 早晚各一吸； 3、噻托溴铵 每日一吸； * The study demonstrates that nebulised budesonide may be an effective and safe alternative to systemic corticosteroids in the tr