三级医院评审医务部部分(除第四章)1236(资料审阅).docVIP

1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1.2.2.1 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设 【C】 1.具备临床住院医师培训基地的资质。 2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。 3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 1. 住院医师培训： ⑴有资质 □有□无 ⑵有计划 □有□无 ⑶有具体实施方案 □有□无 方案中包括以下支持细则： ①师资 □有□无 ②培训经费 □有□无 ③培训空间 □有□无 ⑷培训率100% □是□否 ⑸按时转科 □是□否 ⑹定期考核 □是□否 ⑺合格率≥90% □是□否 2.定期有评估总结。 □有□无 评审要点：4 评价要素：11 1.资料查阅： ⑴查看卫生行政部门批文。查看培训的相关资料（计划、排班表、病历、手册等）和档案（轮转的计划、考核记录等）。 ⑵查看主管部门的评估总结资料。 2.个案追踪：随机抽取1-3名住院医师，查阅培训的轨迹（按计划轮转及考核等）。 【B】符合“C”，并 定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。 1.定期征求住院医师意见和建议。 □是□否 2.定期征求输送单位意见和建议。 □是□否 评审要点：1 评价要素：2 1.资料查阅。查看相关资料。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。 1.针对出现的问题有： ⑴记录 □有□无 ⑵分析 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷整改措施 □有□无 2.持续改进。 □有□无 评审要点：1 评价要素：5 1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。 1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 【C】 1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 2.根据卫生部发布的单病种质量指标，按自治区卫生厅统一要求，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 1.有本院临床路径实施方案 □有□无 2.有单病种质量管理实施方案 □有□无 3.有诊疗指南 □有□无 4.有诊疗规范 □有□无 5.有医疗质量管理方案 □有□无 评审要点：3 评价要素：5 1.资料查阅：查看相关资料。 【B】符合“C”，并 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 1.有专门部门和人员管理： ⑴诊疗规范 □有□无 ⑵临床路径 □有□无 ⑶单病种 □有□无 2.对诊疗规范定期检查，有： ⑴记录 □有□无 ⑵分析 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷持续改进 □是□否 3.对临床路径定期检查，有： ⑴记录 □有□无 ⑵分析 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷持续改进 □是□否 4.对单病种定期检查，有： ⑴记录 □有□无 ⑵分析 □有□无 ⑶反馈 □有□无 ⑷持续改进 □是□否 评审要点：1 评价要素：15 1.资