失禁评估表格式.doc

入住老人失禁评估表 评估日期：2013年 月 日 一．基本信息： 老人姓名： 护理区域： 房间号： 性别：□ 男□ 女 年龄： 岁 腰围： 厘米或尺寸 体重： 公斤 常规护理这位老人的护理员总人数： 人 护理员交班时间： 二．评估信息： 排泄控制 失禁程度： □自主排泄，并能保持清洁排泄控制项——A级 □有意识，偶尔小便失禁，但可自行如厕，或者经常小便失禁但使用纸尿裤排泄控制项——B级 □无意识，小便完全失禁或大小便失禁，完全依赖纸尿裤或使用导尿管排泄控制项——C级 目前使用产品：（无论单层/多层，请填写全部使用的产品）参考项 □干爽亲肤纸尿裤—M □干爽亲肤纸尿裤—L □环带式纸尿裤—M □环带式纸尿裤—L □ 仿布腰围纸尿裤—M □仿布腰围纸尿裤—L □易换式尿片□全效防漏纸尿片 □基本型护理垫□长效型护理垫□干爽防漏活动裤 是否多层式穿着：参考项 □ 是，白天使用++ +，夜晚+ + + □ 否，全部都是单层穿着，白天使用，夜晚使用 4，是否使用护理垫：□ 是□ 否参考项 5，以上是否都是添宁产品，□ 全部都是；□ 不是，产品不是使用添宁品牌参考项 灵巧性 灵巧性 □ 可以自己完成细小动作，如穿脱衣服、擦拭、刷牙、剃须等动作灵巧性项——0分 □可自行完成以上动作，但不能整洁到位，需协助下完成，或只能自己完成简单动作，比如翻身或缓慢行走灵巧性项——10分 □ 完全卧床，不能自理灵巧性项——20分 活动能力 是否能自行如厕： □ 是，完全自主如厕活动能力项——0分 □ 是，使用安全保护或辅助用具协助完成，如厕时需要一定协助，一日次活动能力项——10分 □ 否，不能行动或完全卧床活动能力项——20分 液体摄入 饮食： □ 正常饮食一日餐，每餐约含水/汤约毫升 □ 半流质/搅碎的食物一日餐，每餐约含水/汤约毫升 □ 流质/鼻饲一日餐，每餐约含水/汤约毫升 饮水： □果汁一日次，每次约毫升 □牛奶一日次，每次约毫升 □ 其他饮料一日次，每次约毫升 对正常饮食/ 半流质饮食者，如饮水量不能准确计量，请记录除正常进食外，每天让老人饮水次（含果汁/牛奶等）。对于流质/鼻饲者，直接计入总计液体摄入量大于等于1200毫升项，即得分0分。 液体摄入项1200毫升≤总计或4次≤饮水——0分液体摄入项800毫升≤总计＜1200毫升或2次≤饮水＜4次——10分 液体摄入项总计＜800毫升或饮水≤1次——20分 药物和疾病 10，病史 □糖尿病参考项，可能使用利尿剂，并多尿、多饮、多食、偏瘦、糖尿病足 □高血压参考项，可能使用利尿剂 □中风参考项，预防压疮 □ 老年痴呆症参考项，预防手抓纸尿裤 □ 骨折参考项 □ 其他，请注明参考项 11，药物，是否服用下列利尿剂（高血压病人常用）或镇静剂，可以询问护士 无药物项——0分 利尿剂 / 镇静剂/ a阻滞剂药物项——10分 服用了治疗尿失禁的药物，如抗乙酰胆碱药物，或雌激素等药物项—— -10分 12，皮肤： □皮肤状况完好皮肤项——0分 □皮肤有轻度敏感/有压疮/红肿/溃烂，但不严重皮肤项——10分 □ 皮肤有严重敏感/有压疮/红肿/溃烂皮肤项——20分 认知能力 13，认知能力 □ 反映灵敏并正常沟通认知能力项——0分 □ 有一定沟通障碍，但是可以通过工具表达自己认知能力项——10分 □ 严重沟通障碍，基本不能表达认知能力项——20分 14，如果有老年痴呆症——是否会自行抓扯纸尿裤： □ 是，并使用了约束带参考项 □ 是，但是没有使用约束带参考项 □ 否参考项 对尿控能力的关注，按照平均得分10分计算。 院内如厕设施 15，院内如厕安全措施 非常完善，如厕电铃、马桶旁扶手、防滑走道、如厕指示牌，如厕协助等齐全设施项——0分 □ 比较完善，上述内容不太齐全，但是基本需求已经满足设施项——10分 □ 不太完善，上述内容不齐全，不能满足老人们如厕的基本需求设施项——20分 入住老人失禁评估9大项目汇总表 直接因素评估：以下评估内容旨在评价老人的失禁状况，并确定相应的护理措施。 项目 评估内容描述 级别 判定 排泄控制 自主排泄，并能保持清洁 A 有意识，偶尔小便失禁，但可自行如厕，或者经常小便失禁但使用纸尿裤 B 无意识，小便完全失禁或大小便失禁，完全依赖纸尿裤或使用导尿管 C 　 间接因素评估：以下旨在评价失禁相关的状况，情况越差，需要的协助越多， 需要护理员投入的工作量、时间以及关注也越多。 项目 评估内容描述 分值 得分 修饰/灵巧性 ●自行完成穿脱衣服、擦拭、刷牙、剃须等动作 0 ●可自行完成以上动作，但不能整洁到位，需协助下完成 10 ●完全需要帮助 20 　 活动能力 ●独立行动，能自主如厕 0 ●使用安全保护或辅助用具协助完成，如厕时需要一定协助 10 ●不能行动