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广东省核医学质量评估自查表 医院： 行政隶属/管理模式： 科主任： 职务/职称： 联系电话： 时间： 年 月 日 广东省医学会 填写说明 一、请登录广东省医学会网站（www.gdma.cc/综合评审/申报通知下载《广东省核医学质量评估自查表》）。 二、各项内容完整填写，要求内容真实、表达明确、严谨，字迹清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术负责人等人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编在册或正式聘用人员。 四、本一式六份，用A4纸双面打印 五、本自查表还应当加附以下资料，要有内容目录和页码左侧装订成册，加盖单位公章1.基本证件：医疗机构执业许可证及副本（含诊疗科目登记目录） 2.开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明：医师执业证书（卫生计生委）、卫生专业技术资格证、放射性工作人员上岗证（卫生或环保）、大型医用设备上岗证（中华医学会或行业协会）、专业技术培训证。 3.科室各项规章制度、各级人员配备及岗位职责、医疗技术操作常规、各项安全管理制度与措施、放射性废物处理制度及措施、SPECT或SPECT/CT（和PET/CT）使用、维修及质控制度及记录、配制放射性药品的工艺规程和标准操作规程、PET药物生产和质量控制操作和记录（三、四类） 4.显像检查资料（病史采集、图像、报告等），核素治疗临床治疗路径、核素治疗病历资料3份、随访制度及记录（包括相关影像检查及检验结果、病理结果、出院诊断等）。 5.体外分析质控相关制度、室内质控记录、体外分析的室间质控及室间结果比对(体外分析的室间质评情况)、样品采集、交接及存放记录（只提供近期1周的记录）、检测报告规范（双签）及档案管理、体外分析仪器性能检测及校准情况记录、放射性污染监测及放射性废物处理（非豁免实验室）。 申请医院相关人员承诺所提供的申请材料真实、有效，愿意承担全部法律责任，确认签章。 科室负责人： 填表人： 设备型号 使用单位 使用负责人 操作人员 装机时间 装机地点 晶体厚度 准直器类型 固有均匀性要求（厂家标准） 均匀度 CFOV UFOV 积分 微分 规范化培训 操作人员是否经过规范化培训 操作规程 是否建立设备操作规程 操作规程是否张贴于操作处醒目位置 设备资料 设备操作手册、说明书等资料齐全 资料保存完好，存放有序 使用记录 有仪器使用记录制度及记录本 填写及时、完整、正确 历史资料保存完好，存放有序 质控保养 有仪器质控保养制度及记录本 填写及时、完整、正确 历史资料保存完好，存放有序 故障及维修记录 有仪器故障及维修记录制度及记录本 填写及时、完整、正确 历史资料保存完好，存放有序 表2 广东省SPECT或SPECT/CT质控活动自查表 填表人： 序号 检测项目 要求检测周期 自查情况 是否进行过？ 检测周期 SPECT部分 1 固有均匀性 积分均匀性 一周 微分均匀性 一周 2 固有空间分辨力 三个月 3 固有空间微分线性 三个月 旋转中心偏移 三个月 4 固有最大计数率s-1 110×103 5 系统平面灵敏度 一年 6 系统空间分辨力 一年 断层空间分辨力 一年 全身平面空间分辨力 一年 CT部分（SPECT/CT） 每日 CT均匀水膜 每周 注1： 表3 广东省PET/CT设备质控情况自查表 基本信息 单位名称 隶属科室 负责人 联系电话 PET/CT品牌及型号 装机时间 2015年总例数/周平均例数 检查项目比例（%） 肿瘤：神经：心血管：其他 检查部位（%）局部：全身 是否开展同机CT增强 图像存储方式 PACS？光盘？其他（详述） 报告质控 医生组总人数 人数（具体数字） 正高：副高：中级：初级 持核医学上岗