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江苏省中小学教师资格申请人员体检表 编号 姓名 年龄 性别 婚否 民族 照 片 籍贯 现住所 联系 电话 既往病史 （本人如实填写） 五 官 科 裸 眼 视 力 左 矫正 视力 左 矫正 度数 左 医师意见和签名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 右 右 右 辨色力 眼 病 听 力 左耳 米 右耳 米 其他 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口腔唇腭 齿 其 它 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见、签名 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 它 内 科 血 压 毫米汞柱 医师意见、签名 心 率 次/分钟 神经及精神 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏及心血管 腹部器官 肝 脾 其他 胸部透视 医师签名： 化验检查 医师签名： 体检结论 负责医师签名： 年 月 日 体检医院 意 见 体检医院盖章 年 月 日 备 注 此表请A4纸正反打印