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食用菌调查表 申请人（盖章） 申 请 日 期 年 月 日 中国绿色食品发展中心 填表说明 本表适用于食用菌鲜品或干品，食用菌罐头等深加工产品还需填写《加工产品调查表》。 本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。 本表无签名、盖章无效。 本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 本表可从/sydw/lssp/下载，用A4纸打印。 本表由中国绿色食品发展中心负责解释。 一 产品基本情况 产品名称 种植规模 （亩或万袋） 鲜品年产量（吨） 基地位置 二 产地环境基本情况 产地是否位于生态环境良好、无污染地区？ 产地是否远离工矿区和公路铁路干线？ 产地周围5km，主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源？ 请描述产地及周边的动植物生长、布局等情况。 注:相关标准见《绿色食品 产地环境质量》(NY/T391)和《绿色食品产地环境调查、监测与评价规范》(NY/T1054) 三 基质组成情况 产品名称 成分名称 比例(%) 年用量(吨) 来源 注：1.比例指某种食用菌基质中每种成分占基质总量的百分比。 2.该表可根据不同食用菌依次填写。 四 菌种处理 菌种（母种）来源 接种时间 菌种自繁还是外购？是否经过处理？若处理，请具体描述处理方法。 五 污染控制管理 基质如何消毒？ 菇房如何消毒？ 栽培用水来源？ 请描述其他潜在污染源如农药化肥空气污染等?? 填表人： 内检员： 注：内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。 - 1 -