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山西省平台基地专项 项目申报书 项目类别：山西省科技创新团队建设 项目名称： 项目申报单位： （盖章） （盖章） 申报人：申报日期：  一、创新团队基本情况 团队名称 产业领域 □ 高端装备制造 □ 现代煤化工 □ 新能源 □ 新材料 □ 节能环保 □ 电子信息 □ 新能源汽车 □ 生物医药 □ 现代农业 □ 其他 推荐类型 归口管理部门 研究方向 1、 2、 … 依托平台 和基地 □国家级□省部级□其他 □重点学科 □重点实验室 □工程技术研究中心 □企业技术中心 □工程实验室 □产业技术创新战略联盟 □技术开发实验室 □科研中试基地 □国际科技合作基地 □其他 平台、基地名称 级别 批准部门 批准日期 负责人 团队简介 （本栏目为对外公示的内容，请完整准确表述，要求不超过400字） 1.1 团队人员构成 总人数 核心成员数 平均年龄 45岁成员数 正高级 副高级 中级 博士 硕士 1.2 团队所有成员基本信息 序号 构成 姓名 所在单位 出生 年月 学历 学位 职称 职务 研究方向 签名 1 带头人及团队核心成员 2 3 4 5 6 7 团队其他成员 8 9 10 11 12 13 14 15 1.3 团队形成基础与发展目标 （阐述团队形成的背景、合作基础、研发方向和发展目标） 1.4 团队结构及内部管理制度和运作机制 （阐述团队成员间在专业、能力、经验、年龄等方面的互补性，团队内部成员分工、内部管理制度和协作运行机制） 1.5 团队产学研用合作情况 （阐述团队相对稳定的产学研用合作关系及合作开展的研发项目和科研活动情况） 1.6 团队科研工作条件 （阐述团队依托的科研平台和基地情况，所具备的实验条件、装备基础及相关支持与保障） 1.7团队合作取得的研究成果及其转化应用情况 （阐述团队成员围绕研发方向，在基础研究、应用研究、成果转化和产业化等方面合作取得的创新性研究成果，成果的科学价值、在国内外同行中所处的水平、所具备的优势和特色及所产生的经济和社会效益。）  1.8近年近年 □长江学者 □国家973计划首席 □省百人计划入选者 □国家杰青获得者 □其他称号 个人 简历 主要学术和社会兼职 荣获科技奖励和荣誉称号 主要 科技 成果 （主持或参加的省级以上重大科技项目、工程项目，取得的标志性科技成果及转化应用情况，拥有科研经费情况，在国内外同行中所处的水平等） 本人签字 本人承诺对推荐书的内容及所附材料进行了认真审核，保证准确无误，真实可靠。 签字： 三、创新团队核心成员简介（每人1页，按重要顺序排列） 姓名 性别 出生 年月 （近期正面免冠二寸彩色照片） 政治 面貌 籍贯 民族 职称 职务 学历 学位 毕业学校 专业 手机号码 地址邮编 E-mail 所在具体单位（院、系、所、实验室、中心） 研究方向 个人 简历 主要 学术 兼职 主要 科技 成果 本人签字 本人承诺对推荐书中与本人相关内容及所附材料进行了认真审核，保证准确无误，真实可靠。 签字： 四、依托单位情况（属2个或2个以上依托单位的，应分别填写） 名称 性质 □高校 □科研院所 □国有企业 □股份制企业 □其他经济社会组织 □国家级创新型企业 □省级创新型企业 □高新技术企业 通讯地址 邮编 法定代表人 电话 法人代码 联系人 电话/手机 E-mail 员工总数 专职研发科技人员数 科研仪器 设备总值 万元 上年度研发经费投入 万元 相关科技创新平台与基地情况