25海船船员适任证书申请表填写说明.docVIP

审 核 登 记 表 以下内容由海事部门填写： 适 任 评 估 考 试 审 核 评估成绩 项目 登分人 核对人 期 期 期 期 期 期 考试成绩 科目 登分人 核对人 期 期 期 期 期 期 初审意见： 签名： 年 月 日 二审意见： 签名： 年 月 日 发 证 审 核 同意签发以下类别等级职务适任证书： 取消限制项目（在□内打“√”）： □油轮、□化学品船、□液化气船、□客船、 □水产品运输船、□非运输船、□客滚船、 □高速船、□GMDSS、□蒸汽机、 □燃气轮机、 □其他（ ） 初审 意见 签名： 年 月 日 二审 意见 签名： 年 月 日 批准 意见 签名： 年 月 日 发 证 记 录 证书号码： 印刷号： 发证日期： 制作人/日期： 核对人/日期： 备注 GD3Z025 档案编号： 中华人民共和国 海 船 船 员 适 任 证 书 申 请 表 姓 名： 张　三 单 位： 个 人 以下内容由海事部门填写： 评估准考证号码： 考试准考证号码： 附 送 材 料 本栏材料为原件：□照片 □体检表 □船上培训见习报告 □船上培训（见习）记录簿 本栏材料为经核准的复印件：□适任证书 □毕业证书 □船员服务簿 □身份证 专业证书：□B01 □B02 □B03 □B04 □B05 □B06 □B07 □B08 □B09 □其它（ ） 特殊证书：□A01 □A02 □A03 □A04 □A05 □A06 □A07 □A08 □A09 □A10 □A11 □A12 □A13 □其它（ ） 其它证明材料： 海事局批注： 受理人/日期： 考试发证机关核定栏 类 别 甲 乙 丙 丁 小海船 适用航线 等级 一等 二等 三等 职务 船长 大副 二副 三副 值班水手 轮机长 大管轮 二管轮 三管轮 值班机工 取消限制项目 客船 客滚船 高速船 非运输船 水产品运输船 GMDSS 油轮 化学品船 液化气船 燃气轮机 蒸汽机 备注 中 华 人 民 共 和 国 广 东 海 事 局 制 （2004） 申 请 表 填表提示： 1、以下内容请申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写； 2、船员申请评估、考试、换证、晋升、补发证书均使用本表； 3、请同时提供2张同底近期直边正面二寸免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。 姓 名 张　三 性 别 男 贴照片处 （近期直边正面二寸 免冠白底彩色照片）（粘贴相片必须与与所提交相片同底） 汉语拼音 ZHANG SAN 国 籍 中国 出生日期 1960年10 月 10 日 出生地点 广东 联系地址 填写居住地址 联系电话 填写本人电话 船员服务簿号码 签发日期 居民身份证号码 文化程度 实际学历 服务单位 填写服务单位全称，个人申请填写个人 专业学历 校 名 专 业 毕业时间 毕业证号 现持 适任证书 类别 等级 职务 证书号码 发证日期 原取消限制项目： GMDSS证书 职务： 证书号码： 发证日期： 申请 适任证书 类别/等级/职务： 申请形式 □考试发证 □换发证书 □职务晋升 □补发证书 □取消限制 申请取消限制项目： 专业培训合格证书号码：填写合格证母本号码 特殊培训合格证书号码：填写合格证母本号码（共10位） 熟悉和基本安全培训合格证号 油轮安全知识培训合格证号 精通救生艇、筏培训合格证号 油轮安全操作培训合格证号 精通快速救助艇培训合格证号 油轮原油洗舱培训合格证号 高级消防培训合格证号 化学品船安全知识培训合格证号 精通急救培训合格证号 化学品船安全操作培训合格证号 船上医护培训合格证号 液化气船安全知识培训合格证号 雷达模拟器培训合格证号 液化气船安全操作培训合格证号 ARPA模拟器培训合格证号 客船船员特殊培训合格证号 船舶保安员培训合格证号 客船及滚装客船特殊培训合格证号 高速船船员特殊培训合格证号 散装危险物质作业培训合格证号 包装危险物质作业培训合格证号 申 请 表 最 近 五 年 海 上 服 务 资 历 船 名 职务 航区 船舶总吨/主机功率 任解职日期 （年、月、日） 累计时间（月） 海安 船长 甲 30000/10000 2000.1.1-2002.12.31 24 海珠 船长 乙 10000/5000 2003.7.1-2004.12.31 18 最近五年海损、机损 责任事故情况记录 申 请 人 声 明 本人或单位对以上所填内容和提交的申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国海船船员适任考试、评估和发证规则》及有关法律、法